全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術的應用觀察

張瑋紅,張利萍

腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小、術后恢復快，近年來已成為廣泛應用的術式。而瑞芬太尼是新合成生產(chǎn)的哌啶衍生物，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解，消除半衰期恒定，無論輸注時間多長，均為3～5 min。丙泊酚是一個作用時間很短的麻醉藥，8 h的持續(xù)輸注半衰期低于40 min[1]，蘇醒迅速而平穩(wěn)，非常適合時間較短的手術。瑞芬太尼復合丙泊酚混合配制成的復合液持續(xù)微泵輸注易于麻醉深度調(diào)節(jié)，已成為全憑靜脈麻醉最理想搭配方法。本文旨在觀察瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術(LC)的有效性和安全性，并與傳統(tǒng)異氟醚靜吸復合全身麻醉進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料選用ASAI～Ⅱ級擇期行LC手術的患者60例，男38例，女22例，年齡15～60歲，體質(zhì)量46～100 kg。術前心、肺、肝、腎功能及生化檢查正常。60例患者隨機均分為A組和B組，兩組病例的年齡、身高、體質(zhì)量、手術時間無顯著性差異，行常規(guī)術前準備。

1.2麻醉方法兩組均以咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2 μg /kg和維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導后行氣管插管，人工控制呼吸。A組經(jīng)靜脈持續(xù)微泵泵注瑞芬和丙泊酚混合液(瑞芬太尼與丙泊酚按1∶200的比例配成混合液)。B組以2%異氟醚持續(xù)吸入維持麻醉，兩組均間斷靜注維庫溴銨維持肌松。LC氣腹均用CO2充氣，腹內(nèi)壓控制在12～14 mmHg，手術結(jié)束前5 min停藥。術畢給予新斯的明阻滯肌松藥的殘余作用。術畢患者清醒，自主呼吸5 min血氧飽和度>95%，吞咽反射恢復后拔除氣管導管。

1.3觀察指標分別記錄患者麻醉誘導前、氣腹前、氣腹后5 min和術畢的收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP)、心率(HR) 、血氧飽和度(SPO2)值，停藥后患者喚醒時間、拔管時間、清醒程度及不良反應和隨訪結(jié)果，拔管時間指停止吸入或泵注麻醉藥至拔除氣管導管的時間。拔管時的清醒程度采用警覺/鎮(zhèn)靜(OAAS)評分：5分：對正常聲音呼名反應迅速，4分：完全清醒對正常聲音呼名反應遲鈍，語速較慢，3分：僅對大聲或反復呼喚后有反應，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應，不能辨其言語，目光呆滯；1分：對輕推輕拍無反應，昏睡。術后24 h內(nèi)采用單盲法隨訪患者，隨訪內(nèi)容包括術中知曉、術中疼痛及術后惡心、嘔吐。

1.4統(tǒng)計學處理所有計量資料均采用均數(shù)±標準差表示。各組內(nèi)不同時點與術前基礎比較用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者HR、SBP、DBP和SPO2變化B組氣腹后5 min的HR、SBP、DBP及術畢的HR明顯高于其麻醉誘導前(P<0.05)，A組無明顯變化。氣腹后5 min及術畢B組的HR，SBP均明顯高于A組(P<0.05)，氣腹后5 min及術畢B組的DBP明顯高于A組(P<0.05)，兩組及組內(nèi)SPO2比較均無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組患者HR SBP DBP 和SPO2的變化

2.2兩組患者的喚醒時間、拔管時間、清醒程度A組OAAS評分明顯高于B組(P<0.05)，A組術后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于B組。喚醒時間、拔管時間兩組間比較無顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者喚醒時間、拔管時間拔管后5 min OAAS評分

2.3術后隨訪A組術后惡心發(fā)生率明顯低于B組。

3 討論

瑞芬太尼是一種芬太尼類μ型阿片受體激動劑，藥理作用與其他阿片類藥物相似，麻醉誘導和大劑量使用時不影響術后蘇醒，并且其代謝不受肝腎功能的影響，不影響術后復蘇[2]。瑞芬太尼其最大特點是半衰期短，進入體內(nèi)后可被血漿和組織非特異性酯酶迅速水解，1 min左右迅速達到血腦平衡，5～10 min作用消失。即使大劑量、長時間輸注，也能被迅速清除，極少蓄積[3]。瑞芬太尼可引起呼吸、循環(huán)抑制，但由于其半衰期短，故停藥或減量后抑制會很快消失[4]。基于以上特點，瑞芬太尼非常適合術中維持用藥。丙泊酚是一種起效迅速的全身麻醉藥。瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉特別適用于短小手術，是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法。

本研究選擇時間較短的LC手術60例，比較瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉和傳統(tǒng)的靜吸麻醉的臨床應用。研究結(jié)果表明，兩組患者氣管插管后氣腹前的HR 、SBP、DBP比誘導前有所下降，表明丙泊酚復合瑞芬太尼能有效地抑制氣管插管所致的血壓、心率變化。從抑制氣管插管所致應激反應的角度來說，這種誘導方法可認為是比較理想的。本試驗中A組瑞芬太尼和丙泊酚的劑量與B組異氟醚的劑量均為臨床用藥劑量，B組在氣腹后5 min的HR、SBP、DBP和氣腹后5 min、術畢的HR明顯高于麻醉誘導前的基礎值，在術中、術畢的HR、BP均無顯著變化。A組與B組比較，A組的HR、BP在氣腹后至術畢均明顯降低，說明全憑靜脈麻醉更有利于術中血壓和心率的穩(wěn)定和抑制術中應激反應的產(chǎn)生。全憑靜脈麻醉的術后蘇醒速度與靜吸復合麻醉相比差異無顯著性，兩組患者喚醒時間及拔管時間差異均無顯著性，但在蘇醒質(zhì)量上明顯優(yōu)于靜吸復合麻醉。A組代表清醒程度的OAAS評分在拔管后5 min明顯高于B組。此外A組術后惡心、嘔吐發(fā)生率也明顯低于對B組，可能與丙泊酚的抗嘔吐作用和異氟醚吸入可致嘔吐有關。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于LC手術時，麻醉誘導平穩(wěn)，術中血液動力學穩(wěn)定，術后蘇醒快，惡心、嘔吐發(fā)生率低，且無污染，可認為是LC手術一種安全、有效的快通道麻醉方法。

參考文獻：

[1] Piepho RW．Overview of the angiotension enzyme in hibitors[J]．Am J Health Syst Pharm，2000，57(1)：3-7．

[2] 于穎群，徐建國.雷米芬太尼的藥理和臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2000,16(5)：240-241.

[3] 魏靈欣，鄧小明，劉建華，等.丙泊酚、雷芬太尼全憑靜脈麻醉與丙泊酚、芬太尼和氧化亞氮復合麻醉的比較[J].臨床麻醉學雜志，2006，22(2)：111-112.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯銑．現(xiàn)代麻醉學[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：525.