四聯療法根除幽門螺桿菌療效觀察

馬海軍，王金梁

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)與胃、十二指腸疾病密切相關，是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要致病因素，也是胃癌演變的始動因子，與胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的發生發展有一定關系[1]。在臨床上，為有效治療上述疾病，根除HP一直是研究的熱點。目前，全世界廣泛應用根除HP的方案是由質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)或鉍劑、阿莫西林、甲硝唑或克拉霉素組成的標準三聯療法。但是隨著抗生素的廣泛應用及治療的不規律性，使幽門螺桿菌的耐藥率日漸增高，尤其是對甲硝唑及克拉霉素的耐藥，臨床上根除HP的難度也增加。2007年8月江西廬山第3次全國廬山共識會議認為，由于HP對甲硝唑及克拉霉素的耐藥，所以呋喃唑酮、四環素、喹諾酮類因其耐藥率低、療效相對較高，因而也可作為初次治療方案的選擇。因此，我們使用雷貝拉唑、阿莫西林、左氧氟沙星、呋喃唑酮四聯方案根除HP，取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2009年9月～2011年12月期間在我院消化內科門診及病房就診的147名患者，經胃鏡檢查確診為慢性糜爛性胃炎或消化性潰瘍，并在胃竇部取黏膜組織行快速尿素酶檢查呈陽性反應。排除標準：有胃腸道手術史、胃食管反流病、非甾體抗炎藥物相關性胃病或潰瘍、入選前2周服用PPI或H2受體阻滯劑、鉍劑、抗生素等藥物及對方案中藥物成分過敏者。147例患者隨機分為治療組78例和對照組69例。治療組男41例，女37例，年齡20～65歲，平均44.5歲，其中慢性糜爛性胃炎34例，胃潰瘍28例，十二指腸潰瘍16例；對照組男38例，女31例，年齡22～67歲，平均43.5歲，其中慢性糜爛性胃炎31例，胃潰瘍17例，十二指腸潰瘍21例。經統計學處理，兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2治療方法治療組給予雷貝拉唑(江蘇豪森制藥)20 mg、阿莫西林(石藥集團)1.0 g、左氧氟沙星(江蘇亞邦愛普森藥業)0.2 g、呋喃唑酮片(武漢大華偉醫藥)0.2 g；對照組給予奧美拉唑(北京太洋制藥)20 mg、阿莫西林(石藥集團)1.0 g、克拉霉素(廣州白云山制藥)0.5 g。早晚餐前0.5 h口服，療程均為7 d。

1.3觀察指標療程結束后4周隨訪患者，并行14C呼氣試驗(14C-UBT),陰性者為根除，陽性者為治療失敗。

1.4統計方法用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療結果治療組78例患者療程結束后有7例患者失訪，失訪率為9%，71例行14C呼氣試驗，67例陰性，對照組69例療程結束后有6例失訪，失訪率為8.6%，63例行14C呼氣試驗,46例陰性。

2.2兩組HP根除率比較治療組根除率為94.3%(67/71)，對照組根除率73%(46/63)，兩組根除率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者HP根除率比較 例(%)

①χ2=9.95，P<0.05

2.3兩組不良反應發生情況主要為腹痛、口干、頭暈、惡心、嘔吐及腹脹癥狀，但反應輕微，均能耐受且堅持完成治療。見表2。

表2 兩組患者不良反應比較 例(%)

3 討論

1983年Warren和Marshall報道從胃內成功分離出未鑒定的彎曲狀桿菌(unidentified curved barcilli)后，1989年正式將其命名為幽門螺桿菌。后來隨著對該菌研究的不斷深入，很多的藥物試用于HP 感染的治療，現已明確的有抗生素、抑酸劑、金屬制劑及其他藥物等。抗生素類藥物中有阿莫西林、四環素、克拉霉素、喹諾酮類、呋喃唑酮、硝基咪唑等，對HP 有殺菌或抑菌作用。抑酸劑中質子泵抑制劑、金屬劑中鉍劑的應用最多。PPI+兩種抗生素是國內外治療的首選方案。隨著抗生素類藥物臨床應用增多，幽門螺桿菌出現耐藥問題也日益嚴重，濫用、不合理用藥、抗幽門螺桿菌反復治療失敗等是幽門螺桿菌產生耐藥重要的原因[2]。

中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組2007年在全國多個地區調研，幽門螺桿菌對甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林的耐藥率分別為75.6%、27.6%和2.7%[3]。HP對抗生素耐藥是導致HP根除治療失敗的最主要因素，因此，如何選用抗生素是根除HP成功的關鍵，在沒有藥敏試驗結果時，應盡量選用使用率低，誘導耐藥率低的抗生素。

左氧氟沙星是第三代氟喹諾酮類藥物，其抗菌作用機制為抑制細菌的Ⅱ型拓撲異構酶。拓撲異構酶是控制DNA拓撲和在DNA復制、修復、轉錄中的關鍵酶。左氧氟沙星通過抑制細菌的DNA螺旋酶A亞單位和拓撲異構酶Ⅳ的活性，阻斷DNA的復制，從而發揮殺菌作用[4]。此外，左氧氟沙星對B-內酰胺類和大環內酯類抗生素之間無交叉耐藥。

呋喃唑酮臨床應用不是非常廣泛，亦不是標準治療方案中的常用藥，但對HP作用較強，不易產生耐藥。目前報道的呋喃唑酮敏感率一般是100%[5]，而且價格低廉，因此我們選用此藥治療HP感染的患者，結果表明以該藥為基礎的四聯療法HP根除率高于對照組，其療效是肯定的。另外，呋喃唑酮常見的副作用為惡心、嘔吐等胃腸道反應及多發神經炎，在治療組患者中，有18例出現胃腸道反應，但均能耐受，未發現有多發神經炎，患者對本品耐受性較好。

PPI根除HP可能有以下機制：①直接抑制HP的生長；②抑制尿素酶活性；③胃內pH提高，增強了抗生素的活性[6]。CYP2C19的基因具有多態性，即快代謝型和慢代謝型，這是引起HP根除失敗的另一重要原因，有研究認為它是僅居細菌耐藥之后的第2大原因[7]。由于目前廣泛使用的PPI制劑(如奧美拉唑等)的代謝均受CYP2C19基因多樣性的影響，快代謝患者可能服藥后胃內pH值不能達到根除HP的要求而導致治療失敗。由于雷貝拉唑的代謝不受CYP2C19基因多樣性的影響，臨床抑制胃酸的療效明顯提高，從而避免了因CYP2C19基因多態性的影響而導致的HP根除失敗[8]。

總之，本實驗表明雷貝拉唑、阿莫西林、左氧氟沙星和呋喃唑酮四聯聯合用藥是一種安全性高、療效高、耐受性好的根除幽門螺桿菌感染的方法。

參考文獻：

[1] 成虹，胡伏蓮，李江.幽門螺桿菌耐藥性對其根治治療影響的研究[J].中華醫學雜志，2005，86( 38)：2679-2680.

[2] Megraud F.Helicobacter pylori antibiotic resistance： prevalence, importance,and advances in testing [J]. Gut,2004,53 ( 9 ) ：1374-1384．

[3] 中華醫學會消化病分會幽門螺桿菌組/全國幽門螺桿菌科研協作組.中國幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對治療的影響[J].胃腸病學，2007,12(9:)：525-530.

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[6] Sheu BS,Kao AW,Cheng HC,et al.Esomeprazole 40 mg twice daily in triple therapy and the efficacy of Helicobacter pylori eradication related to CYP2C19 Metabolism[J].Aliment Pharmacol Ther,2005,21(3):283-288.

[7] Schwab M,Schaeffeler E,Klotz U,et al.CYP2C19 polymorphism is a major predictor of treatment failure in white patients by use of lansoprazole-based quadruple therapy for eradication of Helicobacter pylori [J].Clin Pharmacol Ther,2004,76(3):201-209.

[8] 孫傳東，楊彥俊．埃索美拉唑三聯療法治療HP陽性消化性潰瘍療效觀察[J]．中國現代醫生，2010,48(17)：29.