血清降鈣素原檢測(cè)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床意義

梁 軍，張冠磊，劉曉燕

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人民健康的主要呼吸道疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。國外研究表明，只有50%的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者是由細(xì)菌感染引起的，而85%的患者接受了抗生素治療[1-2]。如何減少患者在抗生素藥物治療方面的負(fù)擔(dān)，減輕因過度使用抗生素造成的不良后果是目前國內(nèi)外學(xué)者努力研究的課題。血清降鈣素原(PCT)是一種特異性強(qiáng)的細(xì)菌感染標(biāo)志物[3-4]。本文旨在探討血清PCT檢測(cè)指導(dǎo)AECOPD患者抗生素使用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009年11月～2010年12月在我院呼吸科住院的AECOPD患者60例。隨機(jī)將病人分為對(duì)照組30例，其中男22例，女8例，年齡52～82歲，平均(66±16)歲；血清降鈣素原指導(dǎo)應(yīng)用抗菌素組30例，其中男24例，女6例，年齡53～84歲，平均(68±15)歲。COPD及AECOPD的診斷均符合我國2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)[5]。急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咯痰、氣短喘息加重，痰量增多的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:入選時(shí)急性加重期病程已超過5 d,胸片證實(shí)肺炎,入選前4周內(nèi)應(yīng)用過抗生素,合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾??；呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染。全部入選對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2方法兩組均進(jìn)行血常規(guī)、痰細(xì)菌培養(yǎng)、肺功能、胸部X線片等檢查；分別于入院第1、4、7、10、14 天檢測(cè)血清PCT、白細(xì)胞值及體溫。兩組均常規(guī)給予解痙、平喘、對(duì)癥等藥物治療，對(duì)照組根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，使用及停用抗生素治療。血清PTC組根據(jù)檢測(cè)血清PTC水平指導(dǎo)抗生素使用，PCT<0.15 μg/L時(shí)停用抗生素，PCT≥0.15 μg/L時(shí)使用抗生素。抗菌藥物使用均參照1993年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)比兩組患者血清PCT水平、體溫變化、白細(xì)胞水平、抗生素使用率、使用天數(shù)、住院時(shí)間及費(fèi)用。兩組患者均顯效出院。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較兩組入選患者在年齡、性別、吸煙指數(shù)均無差異(P>0.05)，其中血清PTC組肺功能I級(jí)8例，II級(jí)14例，III級(jí)8例，體溫升高6例，合并II型呼吸衰竭者6例，對(duì)照組肺功能I級(jí)8例，II級(jí)14例，III級(jí)8例合并II型呼吸衰竭者3例，體溫升高10例，兩組在肺功能分級(jí)、呼吸衰竭及體溫升高例數(shù)之間均無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為0.101、0.278、1.364，P值均>0.05)。

2.2兩組在不同時(shí)間段內(nèi)PCT、體溫、白細(xì)胞值之間的差異采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩囟嗨椒讲罘治?，結(jié)果顯示：①組內(nèi)因素：即時(shí)間因素，P<0.05，說明兩組不同時(shí)相PCT、體溫、白細(xì)胞值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組不同時(shí)相下PCT、體溫、白細(xì)胞均有降低的趨勢(shì)；②分組因素與時(shí)間因素的交互作用，P>0.05，沒有顯著性差異；③組間因素：P>0.05，說明兩種治療方案的PCT值、體溫、白細(xì)胞值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同時(shí)間段內(nèi)PCT、體溫、白細(xì)胞值之間的差異

2.3抗生素使用率、臨床癥狀改善及天數(shù)比較兩組臨床癥狀改善天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血清降鈣素原組的抗生素使用率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 抗生素使用率、臨床癥狀改善及天數(shù)比較

2.4血清降鈣素原組與對(duì)照組抗生素使用時(shí)間及費(fèi)用比較血清降鈣素原組抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用費(fèi)用及總費(fèi)用均小于對(duì)照組P<0.05，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

3 討論

COPD已位居世界死亡原因的第4位，并呈逐年上升趨勢(shì)。反復(fù)發(fā)作的AECOPD可導(dǎo)致患者病情及肺功能迅速惡化，是其住院和死亡的主要原因，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AECOPD由于細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染在臨床表現(xiàn)上十分相似,難以鑒別，且病原學(xué)診斷滯后，臨床常借助炎癥反應(yīng)標(biāo)記物來判斷和識(shí)別感染的存在。常用的傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)包括體溫、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)等。體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)受到多種因素的影響，部分嚴(yán)重感染者，可表現(xiàn)為低體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，用于診斷感染的準(zhǔn)確性低。CRP作為急性時(shí)相蛋白，在感染早期就顯著升高，除細(xì)菌感染外，病毒感染、心肌梗死、急性排異反應(yīng)及手術(shù)等均可引起CRP的升高，故對(duì)感染缺乏特異性[6]。由于臨床缺乏診斷細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)，常常出現(xiàn)延誤或過度使用抗生素的情況。因此，早期識(shí)別和診斷細(xì)菌感染，對(duì)正確治療和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

血清PCT是一種蛋白質(zhì)，其在正常人血清中水平極低，甚至不能被檢測(cè)到。當(dāng)細(xì)菌感染引起炎癥反應(yīng)時(shí)顯著增高，非細(xì)菌感染(如病毒感染)時(shí)多無明顯變化。細(xì)菌內(nèi)毒素在炎癥的誘導(dǎo)過程中起到了至關(guān)重要的作用，被認(rèn)為是對(duì)于細(xì)菌感染有價(jià)值的標(biāo)志物[7]，國外多項(xiàng)研究表明血清PCT能對(duì)下呼吸道感染及COPD患者的抗生素治療的指征和療程進(jìn)行指導(dǎo)[8]。國外有報(bào)道以PCT>0.25 μg/L為陽性閾值[9]，國內(nèi)北京第三人民醫(yī)院呼吸科常春等認(rèn)為取此截?cái)嘀翟\斷AECOPD患者存在下呼吸道細(xì)菌感染的靈敏度較低，造成較高的漏診率，若選取截?cái)帱c(diǎn)為0.155 μg/L，靈敏度可達(dá)93.3%，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)94.7%[10]。

本研究通過檢測(cè)血清PCT來指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的使用，探討血清PCT對(duì)AECOPD患者抗生素應(yīng)用的臨床意義。通過比較兩組患者治療過程中第1、4、7、10、14 天的PCT水平、體溫情況、白細(xì)胞水平(表1)。結(jié)果顯示：3種炎癥指標(biāo)在兩組不同時(shí)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組均有感染引起的炎癥反應(yīng)存在，且嚴(yán)重程度兩組無差異。兩組組內(nèi)比較顯示：隨著時(shí)間變化PCT、體溫、白細(xì)胞均有降低的趨勢(shì)(P<0.05)，說明隨著抗感染治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，感染引起的炎癥反應(yīng)也隨之減輕并逐漸轉(zhuǎn)為正常；并且在治療的第7天時(shí)兩組PCT水平均下降至0.15 μg/L左右，降鈣素組在PCT<0.15 μg/L時(shí)停用抗生素，此后檢測(cè)PCT水平仍呈下降趨勢(shì)，直至14 d時(shí)兩組PCT值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明取此值停用抗生素是安全的。兩組臨床癥狀改善天數(shù)比較無差異(表2)，顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組治療效果相同，PCT組并未因提前停用抗生素而出現(xiàn)病情反復(fù)或加重，進(jìn)一步說明AECOPD患者血清PCT在0.15 μg/L水平時(shí)停用抗生素是安全的。

本研究通過在治療過程中第1、4、7、10、14 天檢測(cè)血清PCT水平的高低變化，可以動(dòng)態(tài)了解感染的控制情況，及時(shí)調(diào)整抗生素的使用。本研究顯示：血清PCT組抗生素使用率為76.67%，對(duì)照組抗生素使用率為96.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)，顯示明顯地減少了抗生素使用率。兩組在抗生素使用時(shí)間及費(fèi)用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)，PCT組抗生素使用時(shí)間平均為7 d，明顯少于對(duì)照組9 d(P<0.01)；抗生素使用費(fèi)用PCT組為2 412.30元，明顯低于對(duì)照藥組2 964.21元(P<0.01)。兩組在住院天數(shù)及住院總費(fèi)用上統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(P<0.05)，且血清PCT組較對(duì)照組總費(fèi)用下降600元左右，說明使用血清PCT檢測(cè)可以指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的使用，明顯減少AECOPD患者抗生素使用時(shí)間和費(fèi)用并相應(yīng)減少住院天數(shù)及住院總費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Martinez FJ，Curtis JL．Acute exacerbations of COPD：part1：definition and etiology[J]．J COPD Manage，2006，7：4-10.

[2] Lindenauer PK，Pekow P，Gao S，et al．Quality of care for patients hospitaIized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]．Ann Intern Med，2006，144：894-903.

[3] 陰赪宏，王超，文艷，等．降鈣素原及其在膿毒癥診斷中的應(yīng)用[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(5)：357-358.

[4] 龍威，鄧星奇．降鈣素原及其臨床應(yīng)用[J]．國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2004，25(5)：216-219.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞肺疾病分組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核呼吸雜志，2007,30:8-17.

[6] 蘇衛(wèi)東，徐克，瞿爾力，等．新生兒嚴(yán)重感染血清降鈣素原監(jiān)測(cè)的臨床意義[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(4)：66-67.

[8] 龍威，鄧星奇.降鈣素原及其臨床應(yīng)用[J]．國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2004，25：216-219.

[7] Christ Crian M，Stolz D，Bingisser R，et al.Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia.Am J Respir Crit care Med,2006,147:84-93.

[9] Christ Crain M，Stolz D，Bingisser R，et al．Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia：a randomized trail[J]．Am J Respir Crit Care Med，2006，174(1)：84-93.

[10] 常春，姚婉貞，陳亞紅，等.慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期血清降鈣素原水平的變化及臨床意義[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：444-447．