對頭面部巨痣按照解剖學分區進行整形外科治療的研究

雷萬軍，李 萍，代 濤

巨型先天性黑色素細胞痣(giant congenital melanocyticnevus)簡稱巨痣(giantnevus)，為皮膚的先天性腫瘤，其面積廣大，可分布在身體各處。巨痣不僅嚴重影響美觀，給患者及其父母產生巨大心理負擔，還有轉變為惡性黑色素瘤的可能，甚至發生在兒童時期[1]，給患者的身心健康發展帶來巨大的影響，因此巨痣的治療是必要的。由于巨痣的大小、排列和分布各不相同，治療上也應該因人而異。頭面部巨痣位置暴露，常累及重要器官，創面處理較為復雜，給臨床治療帶來極大困難。2007 年6 月～2010 年1 月對7 例頭面部巨痣患者按照頭面部解剖學分區分期行巨痣部分切除、全厚皮片移植術，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料本組共7 例，男4 例，女3 例，年齡2.5～11 歲，平均5.5 歲；所有頭面部巨痣患者均符合診斷標準[1]。部位：耳周3 例，頭頂及額部1 例，面頰部1 例，眶周1 例，散在多部位1 例；面積：最小面積約6 cm×7 cm，最大面積約20 cm×24 cm；治療史：未曾治療5 例，激光治療1例，化學藥物治療1 例；合并癥：神經纖維瘤1 例，多發脂肪瘤1 例，包莖2 例；入院時巨痣表面皮膚均無破潰及滲出物。病理：皮內痣5 例，混合痣2 例。

1.2治療方法

1.2.1術前設計患者入院后積極完善相關術前檢查，根據患者巨痣分布部位設計手術分期方案，首先注重對功能及美容要求最嚴格部位的修復，其次考慮對重要器官影響小、位置較隱蔽的部位。供皮區可選擇在上臂內側、下腹部等與面部皮膚色澤較接近的部位。手術間期一般為3～6個月。

1.2.2 手術方法 ①巨痣切除：經氣管插管全身麻醉完成后，于巨痣邊緣向正常皮膚外擴1～2 mm切開皮膚至皮下，沿脂肪層表面以電刀切除，電凝止血，完整切除欲去除黑色皮膚斑塊，以致繼發創面無肉眼可見黑色病變組織殘留，以鹽水紗布覆蓋，保護創面，備植皮。②取皮及修整：根據繼發創面面積大小，于預先設計之供皮區，切取與巨痣切除后繼發創面面積相應大小全厚皮片，修整皮片達真皮乳頭層，鹽水紗布包裹保護皮片，備植皮用。游離供皮區兩側皮下，相向推進后間斷縫合皮膚全層。③皮片移植：將全厚皮片以適當張力固定于巨痣切除術后繼發創面，抗生素鹽水沖洗皮片下，檢查無活動性出血后，以凡士林紗布及抗生素鹽水碎紗布覆蓋，打包固定。

1.2.3 術后處理 術后應用抗炎止血藥物對癥治療，流質飲食，減少局部活動。植皮區于術后第8天換藥，第12、14天分別拆除縫線。供皮區于術后第3天換藥，以后可間隔2 d換藥1次，適時拆除縫線。拆線后給予預防瘢痕治療。

2 結果

本組所有患者術后愈合良好，無感染；本組所有巨痣患者皮片成活良好，無皮片壞死等嚴重并發癥發生。術后隨訪3～10個月，植皮區、供皮區無明顯瘢痕增生或攣縮，皮膚色澤及彈性與創周正常皮膚較接近，耳朵、鼻、眉毛、眼等五官無牽拉移位，外觀及功能均可，心理狀態改善，患者家屬及本人對術后效果較為滿意。

典型病例：患兒，男，3歲。以“頭面部皮膚巨大黑色斑塊3 a余”為代主訴入院。出生時即發現其左面部、左顳部、枕后及頸部片狀黑色斑塊，隨患兒年齡增長面積逐漸增大。入院查體：左面部、左顳部、枕后及頸部可見約20 cm×24 cm大小黑色皮膚斑塊，呈片狀，與周圍皮膚邊界清晰，周圍無衛星灶，表面粗糙，明顯隆起，與深部組織無黏連，無壓痛、質韌，左耳及左面部較對側明顯肥厚畸形，聽力無明顯受限，全身散在多處指甲蓋大小狀黑色斑塊(圖1)。初步診斷：頭面部巨痣。入院后積極完善相關檢查，根據頭面部解剖學分區合理設計手術方案(圖2、3)。在經氣管插管全麻下，先后分別以下腹部全厚皮修復左耳前巨痣切除后創面，以背部中厚皮修復左耳后巨痣切除后創面，以左上臂內側全厚皮修復左耳廓后側巨痣切除后創面，以右上臂內側全厚皮修復左耳廓前側巨痣切除后創面。手術方法同上，手術間隔3個月。術后合理抗炎止血等對癥治療，按時換藥，供皮區7～10 d拆除縫線，頭面部第8 天打包換藥，第12天拆除縫線，切口愈合良好，皮片成活良好。拆線后3 d行綜合抗瘢痕治療。病理回示：混合痣。隨訪見植皮區瘢痕不明顯，色澤及彈性與周圍正常皮膚接近，耳廓形態較之前明顯改善，聽力功能良好，效果滿意(圖4)。

圖1 術前

圖2 第1、4次方案

圖3 第2、3次方案

圖4 術后

3 討論

先天性巨痣是一種以痣面積巨大為特征的先天性黑色素痣，其表現為面積巨大，常按皮膚分區特征分布，可累及整個肢體、全頭皮、肩部、軀干部等，具有一定的遺傳性[2]。發生于頭面部的巨痣位置暴露，嚴重影響美觀，給患者心理帶來較多的負面影響，降低其自信心。同時，巨痣有惡變可能，治療勢在必行。其治療方式報道較多，如激光、化學藥物、冷凍等，而手術則是較為可靠的治療方法，手術方法有切削法、巨痣切除后皮片移植法、皮膚軟組織擴張后擴張皮瓣轉移法等[3-4]。我們根據頭面部解剖學分區對巨痣分期行巨痣切除術后、全厚皮片移植術，尤其注重對重要器官如耳朵的修復，術后對癥治療，效果滿意。術前根據頭面部巨痣分布范圍，設計詳細的手術方案。首先應考慮美容要求嚴格或者重要器官部位的手術設計，如面中份、眼周、耳周等，如此可在下一步手術時緩解一期手術皮片攣縮對面部形態、功能的影響，并可對局部進行修整，盡可能改善暴露部位的外觀。供皮區則應盡可能選擇和植皮區色澤、質地較接近的皮膚，同時供皮區應較為松弛，以便皮片切除后可以較小張力直接縫合，盡可能減少術后瘢痕形成。有人主張手術開始前以1%的利多卡因配以1∶200 000 U 的腎上腺素于黑痣累及區域局部浸潤注射以減少出血[5]，個人對此不敢茍同，腎上腺素的止血作用時間過后，反彈性出血可能引起皮下血腫，不利皮片成活。切除巨痣與正常皮膚交界處時，可以沿巨痣邊緣外擴約1～2 mm，避免散在的痣細胞沿切口生長。所切除全厚皮片應修整至真皮乳頭層，邊緣應盡可能修整后與繼發創面邊緣一致，以適當張力縫合于植皮區，以抗生素鹽水沖洗皮下，檢查無活動性出血后打包固定，打包時鹽水碎紗布應散在均勻，以使皮片整齊。一般于術后第8天打包，適時拆除縫線。拆線3 d后可以康瑞寶軟膏等藥物涂抹，或以美皮護等外用，持續3 個月至半年，預防瘢痕增生或攣縮，同時避免強烈日曬、接觸易染色物質，以免色澤加深。條件允許時，可在日后行磨削等方式改善皮膚外觀。

目前，頭面部巨痣還沒有特效的治療方式，愈后形態較正常組織存在一定程度的差異，常需要多次的修整使之與正常組織較為接近，而很難完全一致；同時，巨痣累及頭面部器官，位置差異較大，沒有統一的標準來修復，大多需要術者對病人的理解及溝通。因此，對頭面部巨痣患者個體化的方案設計及精益求精的醫學態度是必需的。限于現有醫療條件，頭面部巨痣患者難以恢復自然的和諧，但相信隨著組織工程學，如干細胞等的研究深入[6]，隨著醫學技術的進步及各位同仁的努力，巨痣患者會得到一個較為理想的美觀效果。

參考文獻：

[1] 王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社,1999：448- 449.

[2] 張茂紅,杜慶安,宗遜.顏面部先天性巨痣的修復治療[J].中國美容醫學,2006,15(10):1171- 1172.

[3] 李諄,李明勇,于海濤,等.金屬絲環外固定植皮術治療面部先天性巨痣[J].中國美容醫學, 2008,17(9): 1273-1275.

[4] 鄧軍,黃惠,程良金,等.皮膚色素痣不同治療方法療效分析比較[J].中國美容醫學,2007,16: 1095-1096.

[5] 齊欣萌,王保志,李春,等.全厚皮片移植修復顏面部先天性巨痣19例臨床分析[J].吉林醫學,2010,31 (22): 3621-3622.

[6] 李曉亮,劉德伍,梁艷,等.定向誘導骨髓間充質干細胞參與創面修復的研究[J].中華損傷與修復雜志, 2010, 5 (2): 170-175.