青年肺栓塞105例臨床分析

毛毅敏，王亞豪，孫瑜霞，單世民

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是由于各種栓子阻塞肺動脈系統而導致肺循環障礙為其主要特點的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)只是肺栓塞的一種，其在臨床中最常見，并且占PE的絕大多數，因此我們通常所說的PE即指PTE。在過去的很長一段時間里我國醫學界一直將肺栓塞視為“少見病”，雖然現在這種觀念已得到改變，但是目前臨床上PTE仍存在嚴重的誤診和漏診現象，在我國APE的誤診率高達70%以上[1]。普遍認為高齡是PTE的一項危險因素[2]，有研究顯示，年齡大于40歲就可成為PTE的一項高危因素[3]。但對40歲以下的青年PTE患者重視不足。最近有研究顯示，PTE在青年人中并非罕見，而且是青年人死亡的一個重要原因[4]，青少年肺栓塞的發病率約為老年肺栓塞患者的1/100[5]。在對1 000例肺栓塞患者尸解的研究中發現，PTE有年輕化的趨勢[6]。在日本有一項研究發現，日本人與西方人相比， 肺栓塞有年輕化和女性化的傾向[7]。本研究旨在通過對105例青年肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，以期提高對肺栓塞的診斷意識，早期干預、規范治療，降低死亡率、致殘率。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2000年1月～2012年5月河南科技大學第一附屬醫院住院青年肺栓塞患者105例，其中男54例，女51例，男∶女為1.06∶1。PTE的確診診斷均符合2001年5月中華醫學會呼吸病學分會制定的肺血栓栓塞的診斷與治療指南(草案)[8]。

1.2研究內容及方法對所有PTE患者的一般資料、危險因素、基礎病、臨床表現、輔助檢查、確診檢查、治療的療效和轉歸等資料進行回顧性分析。

1.3統計學處理實驗數據采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計數資料組間比較應用χ2檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料

2.1.1 時間分布 對2000年1月～2009年1月10年間的63例青年人肺栓塞時間分布情況為：2000年1例(1.59%)，2001年1例(1.59%)，2002年2例(3.17%)，2003年5例(7.94%)，2004年5例(7.94%)，2005年5例(7.94%)，2006年6例(9.52%)，2007年6例(9.52%)，2008年9例(14.29%)，2009年23例(36.51%)。

2.1.2 年齡分布 年齡14～40(31.7±6.5)歲。<20歲5例(5%)，20～25歲13例(12%)，25～30歲17例(16%)，30～35歲27例(26%)，35～40歲43例(41%)。

2.1.3 科室分布 就診科室分布情況為：呼吸科84例(80%)，婦科/產科12例(11%)，急診科3例(3%)，重癥監護室2例(2%)，腎內科1例(1%)，腫瘤科1例(1%)，普外科1例(1%)，骨科1例(1%)。

2.2危險因素34例行下肢深靜脈超聲檢查，發現下肢深靜脈血栓者11例(32%)，外科手術后32例(30%)，妊娠/產褥期24例(23%)，制動/長期臥床者24例(23%)，1個月內有骨折創傷史者16例(15%)，吸煙者15例(14%)，心功能不全9例(9%)，腦卒中3例(3%)，惡性腫瘤3例(3%)，腎病綜合征1例(1%)，口服避孕藥者1例(1%)，無危險因素者29例(28%)。

2.3合并的基礎病高血壓6例(6%)，冠心病3例(3%)，慢性阻塞性肺疾病1例(1%)，糖尿病4例(4%)，無基礎病者87例(83%)，出現所謂“三聯征”(同時出現呼吸困難、胸痛、咯血)者7例(7%)。

2.4臨床表現見表1。

表1 臨床表現

2.5實驗室及其他檢查

2.5.1 D-二聚體、動脈血氣分析 85例行酶聯免疫吸附法(ELISA)血清D-二聚體檢查，陽性者81例(95.3%)。105例患者中查動脈血氣分析者76例，其中動脈血氧分壓(PO2)<75 mmHg者47例(62%)，動脈血二氧化碳分壓(PCO2)<32 mmHg者23例(30%)。

2.5.2 心電圖 96例行心電圖檢查，SⅠQⅢTⅢ 10例(10%)，竇性心動過速者43例(45%)，V1～V4的T波倒置者10例(10%)，V1～V4的ST段異常者2例(2%)，QRS電軸右偏者9例(9%)，順鐘向轉位者5例(5%)，完全性右束枝傳導阻滯者3例(3%)，不完全性右束枝傳導阻滯者6例(6%)，肺型P波者4例(4%)，正常者42例(44%)。

2.5.3 X線胸片或胸部CT 79例行X線胸片或胸部CT檢查，肺野局部浸潤性陰影者48例(61%)，尖端指向肺門的楔形陰影者10例(13%)，肺不張或膨脹不全者22例(28%)，胸腔積液者51例(65%)，發現肺動脈主干增寬者5例(6%)，肺動脈段膨隆者2例(3%)。

2.5.4 超聲心動圖及下肢深靜脈超聲檢查 41例行此項檢查，肺動脈高壓者13例(32%)，右心室擴大者19例(46%)，右心房擴大者5例(12%)，三尖瓣返利者12例(29%)，正常者7例(17%)。34例行下肢深靜脈超聲檢查，發現下肢深靜脈血栓者11例(32%)，無下肢深靜脈血栓者23例(68%)。

2.6確診檢查105例均已確診，64層CT肺動脈造影(CTPA)確診者62例(59%)，放射性核素肺通氣/血流灌注掃描確診者41例(39%)，肺動脈造影確診者2例(2%)。

2.7誤診漏診情況105例患者中初步診斷為肺栓塞者60例(57%)，誤診漏診45例(43%)，其中誤診為肺部感染11例、肺結核1例、結核性胸膜炎2例、腫瘤1例、其他30例。

2.8治療情況患者因為存在溶栓抗凝的禁忌癥，采取一般對癥支持治療者9例。無抗凝禁忌癥的非大面積肺栓塞行單純抗凝治療者89例。溶栓加抗凝治療者7例，溶栓時間窗均在14 d以內，采取溶栓的患者符合：①均已確診為PTE；②無溶栓禁忌癥；③大面積肺栓塞：抗凝藥物應用低分子肝素鈣，溶栓藥物應用尿激酶。

2.9轉歸105例中治愈41例，好轉54例，未愈6例，死亡4例。B組(抗凝治療)與C組(溶栓+抗凝)進行統計學分析，χ2=14.128，P=0.000，具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療效果

3 討論

本組105例均為40歲以下的青年患者，根據年齡分布可見，雖然是年輕患者，但隨著年齡增長有著患病人數逐漸增加的趨勢。分析青年人肺栓塞時間分布情況發現PTE的患病人數呈逐年上升的趨勢，這可能與我院檢查技術與診斷意識不斷的提高相關。PTE患者主要來自于呼吸內科(80%)，考慮為PTE患者的臨床表現雖然缺乏特異性，但多表現為呼吸困難(84%)、咳嗽咳痰(51%)、胸痛(49%)等呼吸系統癥狀而就診于呼吸內科。

青年肺栓塞患者也多有危險因素的存在(72%)，但大多數沒有基礎病(83%)。危險因素以下肢深靜脈血栓(32%)、外科手術(30%)為主。癥狀以呼吸困難(84%)、咳嗽咳痰(51%)、胸痛(49%)多見，體征以發熱(50%)、紫紺(33%)、肺部聽診濕啰音(31%)多見。同時出現呼吸困難、胸痛、咯血“三聯征”者僅7例(7%)，低于文獻報道的結果[9]。從而可見肺栓塞的臨床表現多種多樣，缺乏特異性。

因此在臨床工作中要提高肺栓塞的診斷意識，遇到不能用其他疾病解釋的上述癥狀和體征出現時要想到肺栓塞的可能性，特別是存在下肢深靜脈血栓、手術后等高危因素時，更應提高警惕，進行進一步的檢查，做到早診斷、早治療，降低病死率。

最近有文獻報道，在急性肺栓塞患者中，高水平的D-二聚體可以使短期和3個月死亡率升高，并且有助于對肺栓塞的診斷和危險分層[10]。動脈血氣分析有助于鑒別肺栓塞栓塞面積大小[11]。心電圖出現的一些相應改變聯合其他輔助檢查能為診斷肺栓塞提供依據,并且心電圖有助于APE患者的危險分層[12]。超聲心動圖可以用于肺栓塞的診斷，特別是對于孕婦來說是比較安全的檢查方法[13]。輔助檢查雖然無確診價值，但可以為肺栓塞的診斷提供診斷依據，本研究中在D-二聚體、血氣分析、心電圖、X-線或胸部CT、心臟彩超等多能出現相應的表現，這些檢查由于無創、方便、快捷等優點，應該在確診檢查之前進行，或者應用于那些不接受確診檢查的患者，以期為肺栓塞的診斷提供診斷依據。

本研究105例均已確診，64層CT肺動脈造影(CTPA)確診者62例(59%)。64層CT肺動脈造影具有無創性、快速、敏感、相對安全等優點，已逐漸代替肺動脈造影，成為PTE診斷的首選檢查方法。

國外的一項尸檢發現，PE在臨床上的漏診率高達67%[14]，在我國APE的誤診率更是高達70%以上[1]，本研究105例患者中誤診漏診45例(43%)，低于文獻報道。誤診的原因主要是由于內科醫生缺乏對肺栓塞的診斷意識，肺栓塞的臨床表現不典型，以及對胸部影像學和心電圖的過分依賴有關，本研究的誤診漏診率低于文獻報道，可能主要是由于我院特別是呼吸內科醫生最近幾年對肺栓塞診斷意識明顯提高有關。

及時的診斷和治療可以降低肺栓塞的死亡率[15]，本研究的治療時間窗均在14 d以內。溶栓+抗凝治療的治愈率(57%)高于單純抗凝治愈率(42%)，但死亡率也高(43%)。這有可能是因為溶栓+抗凝治療的患者均為大面積肺栓塞，病情危重或是由于溶栓+抗凝觀察例數較少所引起。

綜上所述，青年肺栓塞患者有逐年增加的趨勢，大多存在危險因素，而少有基礎病，臨床表現不典型，誤診漏診率、死亡率高，輔助檢查能提供相應的診斷依據，確診方式以CTPA為主。通過對青年肺栓塞的臨床資料回顧性分析以期提高臨床醫生的診斷意識，合理應用輔助檢查以及確診檢查方式，早診斷、早治療，降低肺栓塞患者的死亡率。

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