嗓音疾病檢測(cè)方法的研究進(jìn)展

任海棠(綜述)，張 勁(審校)

(天津市天和醫(yī)院耳鼻咽喉科，天津300050)

語(yǔ)言是人類(lèi)進(jìn)化的重要標(biāo)志，發(fā)音的好壞已經(jīng)成為生活質(zhì)量的要素之一。嗓音疾病已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代耳鼻咽喉科研究的重要分支之一，一些新的嗓音檢測(cè)手段不斷出現(xiàn)，使得人們對(duì)于嗓音地認(rèn)識(shí)更加全面，評(píng)價(jià)也更加客觀、真實(shí)。嗓音疾病的檢測(cè)手段總體可以分為主觀檢測(cè)方法和客觀檢測(cè)方法［1］。嗓音的產(chǎn)生是一種復(fù)雜得多元現(xiàn)象，嗓音疾病的出現(xiàn)一般同時(shí)影響嗓音的多個(gè)方面，因此嗓音的檢測(cè)方法也應(yīng)該包括多個(gè)參數(shù)。

1 主觀評(píng)價(jià)

嗓音疾病的主觀評(píng)價(jià)主要有兩個(gè)方面:主觀感知評(píng)價(jià)與患者自我評(píng)價(jià)。

1.1 主觀感知評(píng)估 指嗓音的主觀聽(tīng)覺(jué)感知評(píng)估，其重要的方面是聽(tīng)覺(jué)特征［2］。主觀聽(tīng)覺(jué)感知評(píng)價(jià)，即測(cè)試者對(duì)患者嗓音情況做出的主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)價(jià)。現(xiàn)階段常用的檢測(cè)方法包括GRBAS(嘶啞度G、粗糙度R、氣息度B、無(wú)力度A、緊張度S)法、嗓音檢測(cè)分析略圖和布法羅嗓音特征表［3］，還有Ptok等［4］提出的RBH(粗糙聲、氣息聲、嘶啞聲)分級(jí)法，其中GRBAS法應(yīng)用最廣泛。GRBAS法是目前日本言語(yǔ)矯正與語(yǔ)音學(xué)會(huì)推薦描述聲音嘶啞的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。GRBAS聽(tīng)覺(jué)主觀評(píng)估能夠間接地反映發(fā)音時(shí)聲帶的基本特征，包括聲帶振動(dòng)程度、聲門(mén)閉合程度及聲帶肌的張力，其對(duì)嗓音障礙評(píng)估的有效性不僅適用于日語(yǔ)患者，對(duì)漢語(yǔ)患者及其他語(yǔ)種也同樣有效，并有很好的可重復(fù)性，該法已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外嗓音相關(guān)學(xué)科醫(yī)師普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于通過(guò)評(píng)估不同嗓音質(zhì)量來(lái)了解相關(guān)嗓音病理、生理的一個(gè)很好的簡(jiǎn)明工具［5］。GRBAS法也有不足之處，主要體現(xiàn)在評(píng)委上，評(píng)委的數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果的影響很大，另外缺乏一個(gè)可以量化的標(biāo)準(zhǔn)，比較起來(lái)比較困難。

1.2 患者自我評(píng)價(jià) 指患者對(duì)嗓音狀況的自我感覺(jué)或認(rèn)知評(píng)價(jià)。現(xiàn)階段測(cè)試的方法采用各種問(wèn)卷式量表，常用的量表有嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)［6］、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量［7］、嗓音臨床生活質(zhì)量問(wèn)卷［8］、嗓音癥狀量尺度［9-10］。

VHI包括功能、生理和情感3個(gè)方面，每一方面含10個(gè)條目，總計(jì)30個(gè)條目。某一方面的得分高，說(shuō)明嗓音障礙對(duì)患者的這一方面影響大。分級(jí)越高，表明受試者身心受嗓音疾病影響越大。在實(shí)際操作中，由于受試者的個(gè)人因素不愿意回答某些問(wèn)題而不能得到正確的答案。Rosen等［11］將其簡(jiǎn)化，得到VHI-10，并對(duì)819例患者進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VHI-10與VHI有相同的效度，可用于臨床嗓音主觀評(píng)估。Deary等［12］認(rèn)為VHI-10簡(jiǎn)便、有效、便于填寫(xiě)，能夠很好地反映嗓音病變的總體狀況。徐文等［13］采用中文版VHI量表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果VHI量表可應(yīng)用于發(fā)音障礙患者的自我嗓音評(píng)估。VHI也有不足之處，一方面主觀評(píng)估有一些常見(jiàn)的不足，如缺乏可信的比較標(biāo)準(zhǔn)，量化困難等;另一方面受試者的認(rèn)知水平和理解能力會(huì)影響測(cè)試的結(jié)果。

1999年，Hogikyan等［7］提出嗓音相關(guān)生活質(zhì)量的概念，它由10個(gè)條目組成，包含生理-功能范疇及社會(huì)-情感范疇，其內(nèi)容是嗓音患者對(duì)自身主觀感受的描述，嚴(yán)重程度有5個(gè)級(jí)別:1代表沒(méi)有;2代表少量;3代表中量;4代表大量;5代表極差。5級(jí)分別對(duì)應(yīng)不同的分值，得分用統(tǒng)一公式進(jìn)行計(jì)算后得到最后分?jǐn)?shù)。Golub等［14］運(yùn)用該方法測(cè)試?yán)夏耆松ひ舨⑦M(jìn)行分析，得出老年人比較突出的問(wèn)題是因嗓音功能障礙導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。

1997年，Deary等［9］提出嗓音癥狀分級(jí)，此表經(jīng)多次修改于2004年確定為30個(gè)條目。嗓音癥狀分級(jí)量表被認(rèn)為是目前嗓音自我評(píng)估方法中最嚴(yán)格按照心理測(cè)評(píng)學(xué)篩選的一種。使用該表操作比較容易，測(cè)試者能夠發(fā)現(xiàn)成年嗓音障礙患者的生理、情緒及交流問(wèn)題。黃冬雁等［15］研究了35例嗓音疾病患者，發(fā)現(xiàn)VHI的功能、生理和情感3個(gè)方面與嗓音相關(guān)生活質(zhì)量的生理-功能、社會(huì)-情感兩個(gè)范疇有一定的相關(guān)性，聲學(xué)參數(shù)與嗓音自我評(píng)估無(wú)相關(guān)性。

2 嗓音質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)

2.1 嗓音聲學(xué)檢測(cè) 聲帶振動(dòng)是一種高速、復(fù)雜、精細(xì)的三維運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)包括橫向的開(kāi)閉以及垂直和水平方向的黏膜波運(yùn)動(dòng)，這種三維運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性或某方面運(yùn)動(dòng)發(fā)生某種程度的改變會(huì)表現(xiàn)為嗓音異常。發(fā)生時(shí)聲帶振動(dòng)時(shí)的頻率和振幅、聲門(mén)的噪聲能量、共振峰的頻率和聲帶振動(dòng)時(shí)產(chǎn)生諧波的豐富程度可以影響發(fā)聲時(shí)嗓音的質(zhì)量，這些參數(shù)的改變會(huì)直接改變嗓音的質(zhì)量［16］。嗓音聲學(xué)檢測(cè)就是運(yùn)用各種儀器設(shè)備采集連續(xù)聲樣信號(hào)中的以上各個(gè)參數(shù)，并運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)每個(gè)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算分析，最后對(duì)發(fā)聲質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)估［17］。

嗓音聲學(xué)參數(shù)包括基頻、音強(qiáng)、諧噪比、頻率微擾、振幅微擾、共振峰、接觸率、接觸率微擾、接觸冪等，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的語(yǔ)音聲學(xué)檢測(cè)儀器可以測(cè)出這些數(shù)值［18-19］。通過(guò)對(duì)受試者進(jìn)行聲學(xué)檢測(cè)儀器檢測(cè)，可以得出患者的嗓音聲學(xué)參數(shù)，并對(duì)嗓音進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)［20］。可以說(shuō)嗓音的聲學(xué)分析是嗓音的客觀評(píng)價(jià)手段。由于嗓音的產(chǎn)生是一種復(fù)雜的多維現(xiàn)象，嗓音的病理改變也是一種復(fù)雜的多參數(shù)改變，對(duì)于嗓音的聲學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)該是多參數(shù)，而不是單一參數(shù)能夠評(píng)價(jià)的［21］。

2.2 聲帶振動(dòng)評(píng)價(jià) 主要是形態(tài)學(xué)上的評(píng)估。目前檢測(cè)手段有纖維喉鏡、電子喉內(nèi)鏡、頻閃喉鏡、喉記波等。喉記波技術(shù)可以在一張圖片上展現(xiàn)出聲帶振動(dòng)，可以增強(qiáng)動(dòng)態(tài)喉鏡的檢查精度。喉記波可對(duì)聲帶振動(dòng)的重要參數(shù)(如不對(duì)稱性、周期性、聲門(mén)關(guān)閉商、開(kāi)放商、速度商、黏膜波等)做出測(cè)量、分析，表現(xiàn)的是聲帶特定選擇部分的振動(dòng)情況，避免了檢查者不同造成的誤差，可以達(dá)到客觀評(píng)價(jià)聲帶振動(dòng)情況的目的［22］。喉高速攝影系統(tǒng)可觀察高速振時(shí)動(dòng)的聲帶，缺點(diǎn)是價(jià)格不菲，國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

2.3 氣流動(dòng)力評(píng)估 這是一種運(yùn)用空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)發(fā)音功能的評(píng)估方法，其原理是發(fā)聲時(shí)通過(guò)特殊方法測(cè)量聲道的氣流壓力和氣體容量變化，借以了解發(fā)音時(shí)的氣流動(dòng)力學(xué)改變，最終評(píng)價(jià)生理或病理性發(fā)音。Solomon等［23］認(rèn)為喉及呼吸道阻力與最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。陳曦等［24］認(rèn)為肺功能可影響嗓音，影響程度與肺功能損害程度呈正相關(guān)，說(shuō)明呼吸功能與嗓音之間存在一定的關(guān)系。

2.4 聲門(mén)圖 這是間接測(cè)量聲門(mén)特征的方法，有電聲門(mén)圖、光聲門(mén)圖、超聲聲門(mén)圖等，其中電聲門(mén)圖的應(yīng)用最廣泛，電聲門(mén)圖可以評(píng)估聲門(mén)關(guān)閉相。電聲門(mén)圖是通過(guò)置于雙側(cè)甲狀軟骨上的電極記錄聲帶振動(dòng)時(shí)的電阻抗變化，在體表用特殊儀器描記出聲門(mén)開(kāi)閉的曲線，能夠反映發(fā)聲時(shí)聲帶接觸分開(kāi)的情況，從而判斷聲帶的質(zhì)量、振動(dòng)規(guī)律等［25］。電聲門(mén)圖是較為方便地量化分析聲帶振動(dòng)的檢測(cè)方法，其曲線形態(tài)異常與聲帶病理改變程度相關(guān)。

2.5 肌電圖 對(duì)喉部在發(fā)音、呼吸、吞咽等不同生理活動(dòng)時(shí)，喉內(nèi)、外肌及其支配神經(jīng)電生理活動(dòng)的研究，判斷喉神經(jīng)、肌肉功能狀態(tài)，確定聲帶運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)，損傷部位、程度及其預(yù)后。也為聲帶麻痹、吞咽障礙、痙攣性發(fā)音困難等治療提供有益的指導(dǎo)。測(cè)試的肌肉除喉內(nèi)肌外，還包括帶狀肌、呼吸肌及咽部肌肉等。喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)誘發(fā)電位及喉神經(jīng)反射的研究也已不斷深入［26］。

3 結(jié)語(yǔ)

嗓音的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜、多維的過(guò)程，對(duì)于嗓音質(zhì)量的檢測(cè)也應(yīng)該是一個(gè)多元化的檢測(cè)。嗓音檢測(cè)包括客觀和主觀兩個(gè)方面，每個(gè)方面又包括許多檢測(cè)參數(shù)。在實(shí)際工作中，因?yàn)楦鞣N檢查方法都有一定的局限性，而且只能了解嗓音質(zhì)量的某個(gè)方面，所以應(yīng)該結(jié)合具體情況，進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)，并且綜合各個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，才能對(duì)嗓音質(zhì)量作出正確評(píng)價(jià)。

［1］ 黃鶴年.現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003:291.

［2］ Roy N，Merrill RM，Gray SD，et al.Voice disorders in the general population:prevalence，risk factors，and occupational impact［J］.Laryngoscope，2005，115(1):1988-1995.

［3］ 黃昭鳴，萬(wàn)萍.嗓音聲學(xué)參數(shù)與嗓音音質(zhì)的相關(guān)研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2007，11(21):15-17.

［4］ Ptok M，Schwemmle C，Iven C，et al.On the auditory evaluation of voice quality［J］.HNO，2006，54(10):793-802.

［5］ 李紅艷，徐文，胡蓉，等.嗓音障礙疾病GRBAS聽(tīng)主觀評(píng)估特點(diǎn)分析［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009，17(2):147-151.

［6］ Morrison MD，Rammage LA.Muscle misuse voice disorders:description and classification［J］.Acta Otolaryngol，1993，113(3): 428-434.

［7］ Hogikyan ND，Sethuraman G.Validation of an instrument to measure voice-related quality of life(V-RQOL)［J］.J Voice，1999，13 (4):557-569.

［8］ Hogikyan ND，Rosen CA.A review of outcome measurements for voice disorders［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126(5): 562-572.

［9］ Deary IJ，Wilson JA，Carding PN，et al.VoiSS:a patient-derived Voice Symptom Scale［J］.J Psychosom Res，2003，54(5):483-489.

［10］ Wilson JA，Webb A，Carding PN，et al.The Voice Symptom Scale (VoiSS)and the Vocal Handicap Index(VHI):a comparison of structure and content［J］.Clin Otolaryngol，2004，29(2):169-174.

［11］ Rosen CA，Lee AS，Osborne J，et al.Development and validation of the voice handicap index-10［J］.Laryngoscope，2004，114(9): 1549-1556.

［12］ Deary IJ，Webb A，Mackenzie K，et al.Short，self-report voice symptom scales:psychometric characteristics of the voice handicap index-10 and the vocal performance questionnaire［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131(3):232-235.

［13］ 徐文，李紅艷，胡蓉，等.嗓音障礙指數(shù)量表中文版信度和效度評(píng)價(jià)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(9):670-675.

［14］ Golub JS，Chen PH，Otto KJ，et al.Prevalence of perceived dysphonia in a geriatric population［J］.J Am Geriatr Soc，2006，54(11): 1736-1739.

［15］ 黃冬雁，于萍，楊偉炎，等.患者自我評(píng)估與嗓音聲學(xué)分析的比較［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2005，13(2):94-97.

［16］ 劉睿清，林建云.聲帶小結(jié)及聲帶局部肥厚患兒嗓音聲學(xué)及電聲門(mén)圖分析［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2007，15(4):318-319.

［17］ 萬(wàn)萍，黃昭鳴，鄭欽.中國(guó)人嗓音共鳴功能的聲學(xué)基礎(chǔ)研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(6):250-252.

［18］ Hemler RJ，Wieneke GH，Dejonckere PH.The effect of relative humidity of inhaled air on acoustic parameters of vice in normal subjects［J］.J Voice，1997，11(3):295-300.

［19］ Ng ML，Gilbert HR，Lerman JW.Some aerodynamic and acoustic characteristics of acute laryngitis［J］.J Voice，1997，11(3):356-363.

［20］ Bloom ED，Pauloski BR，Hamaker RC.Functional outcome after surgery for prevention of pharyngospasms in tracheoesophageal speakers.PartⅠ:speech characteristics［J］.Laryngoscope，1995，105(10):1093-1103.

［21］ 王麗華，沈偉.計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)檢測(cè)研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2009，20(1):36-40.

［22］ Svec JG，Sram F，Schutte HK.Videokymography in voice disorders:what to look for［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2007，116 (3):172-180.

［23］ Solomon NP，Garlitz SJ，Milbrath RL.Respiratory and laryngeal contributions to maximum phonation duration［J］.J Voice，2000，14(3):331-340.

［24］ 陳曦，徐潔潔，陸美萍.肺功能異常患者發(fā)聲功能的空氣動(dòng)力學(xué)研究［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2006，14(4):254-256.

［25］ 戴戈異，黃浠.聲學(xué)和電聲門(mén)圖測(cè)試在聲帶息肉療效評(píng)估中的應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6(4):272-273.

［26］ 徐文，韓德民，侯麗珍，等.聲帶運(yùn)動(dòng)不良的喉肌電圖特征［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(9):653-656.