改良與傳統鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效評價

肖文俊

(西安市第五醫院外科，西安710082)

慢性硬膜下血腫是神經外科多發病、常見病，好發于50歲以上的中老年人，約占全部顱內血腫的10%。目前，治療方法為開顱清除血腫和鉆孔引流術兩種，大部分患者行鉆孔引流術效果良好［1-2］。隨著我國人口的老齡化，患者將會逐漸增多。改良傳統的鉆孔引流術，使其更加簡單、方便、并發癥少，具有很高的臨床實用價值。我院采用改良慢性硬膜下血腫鉆孔引流術治療的16例患者取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年8月我院采用改良慢性硬膜下血腫鉆孔引流術治療的16例患者為改良組，其中男13例，女3例，年齡52～76歲，平均64.3歲。主訴頭部不適14例，記憶力下降3例，自覺一側肢體無力10例。有明確外傷史14例。所有患者均為單側，病史4～8周。頭顱CT檢查呈低密度影或混雜密度影，中線均有移位1.0 cm以上或同側腦室明顯受壓或消失。血腫量均 ＞50 mL。將2004年3月至2008年12月我院采用傳統慢性硬膜性血腫鉆孔引流術進行的28例患者為對照組，其中男24例，女4例，年齡48～73歲，平均60.5歲。主訴頭部不適21例，記憶力下降5例，自覺一側肢體無力18例。有明確外傷史24例。所有患者均為單側，病史4～8周。頭顱CT檢查呈低密度影或混雜密度影，中線均有移位0.8 cm以上或同側腦室明顯受壓或消失。血腫量均＞50 mL。兩組患者的年齡、性別、病史等一般資料比較具有均衡性。

1.2 手術指征 頭顱CT檢查呈低密度影或混雜密度影，并符合下列情況之一:①所有癥狀較明顯者。②中線均有移位1.0 cm以上或同側腦室明顯受壓或消失。③血腫量＞50 mL［3］。

1.3 治療方法 所有患者均在局麻加強化下行鉆孔沖洗引流術。改良組:術前準備、患者體位、切口定位、顱骨鉆孔、止血、硬膜切開懸吊均同傳統慢性硬膜下血腫鉆孔引流術。懸吊硬膜后，將準備直徑約0.8 cm血漿管，前端0.5 cm剪為魚口樣并剪1～2個直徑約0.5 cm的側孔。血漿管頭端向上順顱骨放入血腫腔，深度為不超過血腫腔半徑。明確引流管內有陳舊血流出通暢，夾閉引流管，骨孔邊緣填可吸收性明膠海綿。引流管另戳孔引出，檢查引流管無移位后固定。縫合頭皮切口。術后引流管接無菌引流袋，做閉式引流。對照組:懸吊硬膜后，將準備的8號尿管硅膠管前端剪2～3個側孔。尿管頭端向上順顱骨放入血腫腔，深度為血腫腔半徑的1/2。用生理鹽水緩慢沖洗至清亮后，引流管另戳孔引出接無菌引流袋，做閉式引流。骨孔邊緣填可吸收性明膠海綿，縫合頭皮切口。術后所有患者先取頭低腳高位，頭略偏向患側。多飲水及補充生理鹽水，不使用脫水劑，應用神經營養藥物。次日復查CT，了解顱內血腫量及有無顱內積氣。發現有混雜密度凝血塊，于連接管徹底消毒后注入20 000尿激酶10 mL，夾閉引流管4 h后開放，每日2次，見到引流管內無血性液引出。復查CT血腫消失或減少，無混雜密度影，拔除引流管。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均治愈。無出血、顱內感染等并發癥。手術后復查頭顱CT顯示血腫明顯變少或消失。改良組手術時間為(23.7±2.4)min;對照組為(36± 4.0)min，差異有統計學意義(t=3.145，P＜0.01)。改良組術后顱內積氣2例(12.5%)，均為少量;對照組13例(46.4%)，其中6例積氣量較多，差異有統計學意義(χ2=5.22，P＜0.01)。

3 討論

慢性硬膜下血腫體積會逐漸增多且無自愈傾向，一旦出現臨床癥狀，即應盡早進行手術治療［4］。鉆孔引流術是目前手術治療的首選方法［5］。

3.1 改良慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的優勢①慢性硬膜下血腫患者出現臨床癥狀時已有腦組織受壓，腦循環受阻，腦細胞受損，盡早解除腦組織受壓，對于患者術后恢復非常重要。傳統手術使用的8號尿管硅膠管管腔較細，血腫腔激化不全時易被堵塞，不能充分引流，易造成術后復發，使用尿激酶可溶解血腫，但易造成再出血。改良手術使用的血漿管管腔粗，引流時不易被阻塞，易于充分引流。對于血腫CT呈混雜密度的患者也可以充分引流，避免術后使用尿激酶。②慢性硬膜下血腫好發于老年人，患者常合并其他系統疾病，手術時間延長會增加患者的手術風險。改良手術因術中不進行血腫腔置換，縮短了手術時間，降低患者手術風險，同時降低出血、顱內感染和顱內積氣的風險。

3.2 術后并發癥的比較 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術最常見的并發癥是顱內積氣，經統計報道，微創引流術后并發顱內積氣的患者高達35%以上［6］。一般顱內積氣雖可自行吸收，但影響腦組織膨起及血腫腔的閉塞，也可增加顱內感染的概率。血腫腔置換后如果發生張力性氣顱，會危及患者生命，需要二次手術治療。改良手術因放置引流管管徑粗，術中不進行血腫腔置換，避免張力性氣顱發生，同時使顱內積氣率明顯降低。本組顱內積氣率為12.5%，遠低于統計報道。

3.3 改良的慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的注意事項 ①患者病史不能太長，在3個月以內，以免因血腫壁厚，引流后血腫腔不能閉合。②切開硬腦膜時不能損傷血腫膜，以免空氣進入血腫腔，造成顱內積氣。③使用的引流管管徑粗，管腔大，管壁較薄，在固定引流管時縫線不能太緊，以免使管腔變小，影響引流效果。④患者術后休息時應注意不能使引流管受壓，影響引流效果。

綜上所述，只要重視手術注意事項，改良的慢性硬膜下血腫鉆孔引流術是治療慢性硬膜下血腫一種理想的手術方法，較傳統手術可縮短手術時間，減少術后顱內積氣發生率，擴大手術適應證，值得臨床推廣應用。

［1］ 朱賢立.硬膜下血腫.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:149.

［2］ 江基堯，高立達.慢性硬膜下血腫［M］//王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科技出版社，2004:442-450.

［3］ 黎介壽，吳孟超.神經外科手術學［M］.2版.北京:人民軍醫出版社，2009:92-93.

［4］ 魏進旺，何家驥，賈創創.鉆孔引流治療47例慢性硬膜下血腫［J］.中華神經外科雜志，2010，26(7):646-647.

［5］ 李軍，劉萬山.單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫80例臨床分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2007，6(6):463-464.

［6］ 王月萍.微創引流術后并發顱內積氣原因分析及對策［J］.湖北醫藥學院學報，2010，29(2):153-154.