人工全髖關節置換術后外側小切口與標準切口治療老年股骨頸骨折的臨床研究

殷 鵬，侯春風，劉雪蓮，焦兆德

(濰坊醫學院附屬青州中心醫院骨科，山東青州262500)

股骨頸骨折為老年人常見病、多發病。近年來隨著我國老齡化步伐加快，老年人股骨頸骨折的發生率也迅速增長。以往治療股骨轉子間骨折多采用保守治療，但有較高的并發癥發生率和病死率［1］。自Wiles首次將不銹鋼應用于全髖關節以來，尤其近年來高分子生物材料的不斷改進，人工全髖關節置換術已得到廣泛開展［2］，其可達到改善關節功能、提高生活質量的目的。關于后外側小切口人工全髖關節置換術術后的臨床療效是否優于標準切口置換術，在臨床上尚無定論。本研究采用后路小切口人工全髖關節置換術治療老年股骨頸移位骨折患者，取得較好臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2008年7月至2011年6月骨外科收治的老年股骨頸骨折患者共88例，其中男39例，女 49例，年齡 65～87 (72.90±13.61)歲;致傷原因:跌摔傷62例，車禍傷15例，高處墜落傷9例，其他2例。Garden骨折分型:均為移位型(GardenⅢ、Ⅳ型)。術前合并糖尿病者13例，高血壓病者16例，慢性支氣管炎者10例，其他5例。隨機把88例患者分為兩組，采用后外側小切口人工全髖關節置換術治療者設為觀察組，共48例;后外側標準切口人工股骨頭置換術治療者設為對照組，共40例。兩組性別、年齡、骨折類型、合并癥分布等臨床資料具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 手術前首先控制患者血壓、血糖，使身體狀態盡快達到最佳狀態。拍標準骨盆X線平片及患髖正側位片(包括股骨中上段)，預防性應用抗生素?；颊呋紓仍谏希扰P位，麻醉方法采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉。觀察組手術方法:自深筋膜下臀大肌和闊筋膜淺面鈍性游離，切開闊筋膜，并向上切開部分臀大肌纖維束。鈍性分離后暴露關節囊外脂肪層，患肢稍內旋剝離梨狀肌止點和上下開肌止點，旋股內側動脈結扎于股方肌纖維內，以減少術中出血［3］。U形切開關節囊，關節囊瓣通過縫線懸吊，然后在屈曲內收內旋并在股骨軸上施壓使得髖關節脫位。按術前制訂的截骨線進行截骨，取出股骨頭。在2點鐘、5點鐘、11點鐘3個位置的髖臼壁上打入3枚斯氏釘，并在8點鐘位置放置小的Hoffmann拉鉤。常規磨臼，髖臼準備滿意后置入假體。屈膝內旋股骨90°，使用Jaws弧形牽開器抬高股骨近端，開始髓腔的準備和股骨柄試模的安裝。復位髖關節，調整并對其穩定性、活動性置入非骨水泥柄假體和股骨頭假體。髖關節復位后修復后方關節囊，將外旋肌群縫合到大轉子后緣的骨隧道。術后復查血紅蛋白，其值＜70 g/L予以輸血。術后第1日即開始床上髖關節功能鍛煉。手術后與對照組患者同步進行康復訓練。

1.3 統計學方法 應用SPSS 14.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差)表示，兩組間比較采用單樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在手術時間、平均出血量、術后下床活動時間比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)(表1)。術后隨訪1年，兩組患者進行髖關節優良功能評分及髖關節功能優良率比較，觀察組優于對照組(P＜0.05)(表2)。

3 討論

如何治療老年患者股骨頸移位骨折，一直以來臨床學術界存在爭議，理論上治療股骨頸骨折應保留股骨頭，但術后并發癥多，33%的患者會發生骨不連，16%的患者會發生股骨頭壞死［4］。韋中陽［5］提出對老年患者(尤其髖關節功能要求低的患者)采用全髖關節置換術的方法治療，效果良好。

老年股骨頸骨折患者采用非手術治療，可致壓瘡發生、嚴重感染、血栓形成等，甚至死亡［5］。應用人工全髖關節置換術治療老年股骨頸移位骨折，可以降低致殘率和病死率，術后獲得早期活動，能使患者保持較高的生活質量。而對老年股骨頸骨折手術治療的常用術式有股骨頭置換術、人工全髖關節置換術、加壓螺釘內固定術3種術式［6］。其中閉合復位空心加壓螺釘內固定術對于年齡＞65歲的老年股骨頸移位骨折患者療效較差，則宜選擇行人工髖關節置換術。對全身情況差、預期壽命＜5年者需行人工股骨頭置換術。對于預期壽命＞5年、骨折前具有較好生活能力者，通?？蛇m當放寬手術指征，行全髖關節置換術。

對于老年股骨頸移位骨折患者，標準切口創傷較大，有時會對患者造成致命的打擊，因此小切口微創手術對這一群體尤為適宜［7］。通過本研究中兩組患者臨床療效的比較，小切口組在手術時間、術中術后出血量、術后下床活動時間等方面均優于標準切口組(P＜0.05)。對于體質量指數＞25 kg/m2、肌肉高度發達的患者，術中軟組織牽開較困難，不適宜應用小切口全髖關節置換。本研究選擇后外側入路作為小切口全髖關節置換的常規切口。術野顯露不佳是小切口全髖關節置換術的主要缺點。故在術中通過不斷地調整拉鉤的位置，同時配合患肢屈曲及旋轉活動，可以使髖關節軟組織充分放松，術野易于顯露。

總之，兩種術式均為治療老年人股骨頸骨折的有效治療方法，后外側小切口術比較安全，且近期療效優于后外側標準切口入路人工全髖關節置換術。因此應根據骨折類型、患者的身體情況進行綜合評估，選擇恰當的術式，以發揮每種術式的優點。

［1］ 黃少輝，何興國，吳偉華.人工股骨頭置換與人工全髖置換術治療老年人股骨頸骨折的療效比較［J］.吉林醫學，2006，27 (1):34-35.

［2］ 張化武，趙磊，彭樹強，等.單極與雙極股骨頭置換治療股骨頸骨折的效果比較［J］.山東醫藥，2006，46(21):65-66.

［3］ 唐洪濤，仝允輝，楊茹萍，等.股骨頸骨折愈合后釘道植骨的生物力學意義［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(4):298-301.

［4］ 王徽，董力軍，方興，等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效探討［J］.中國基層醫藥，2010，12(24):3335-3337.

［5］ 韋中陽.小切口全髖關節置換治療老年股骨頸骨折［J］.中國老年學雜志，2011，31(2):316-318.

［6］ 李凡，陸海明，王秋根，等.PFNA與Gamma釘治療不穩定股骨粗隆間骨折的早期療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2008，16 (16):1265-1267.

［7］ Sculco TP，Jordan LC，Walter WL.Minimally invasive total hip arthroplasty:the Hospital for Special Surgery experience［J］.Orthop Clin North Am，2004，35(2):137-142.