惡性梗阻性黃疸術前膽管引流研究現狀及展望

王永森(綜述)，劉會春(審校)

(蚌埠醫學院第一附屬醫院肝膽外科，安徽蚌埠233004)

惡性梗阻性黃疸是指因肝膽胰惡性腫瘤生長浸潤或其他器官惡性腫瘤的轉移、壓迫、浸潤導致肝內外膽管梗阻所引起的一種臨床征象。這類患者就診時多已屬晚期，僅少數可接受根治手術，且手術并癥和術后病死率較高［1］。惡性梗阻性黃疸患者由于術前血中膽紅素水平升高可造成膽管感染，臟器功能受損，內環境紊亂［2］，凝血功能異常，免疫系統損傷［3-4］，腸道菌群位移，內毒素血癥等，使患者對手術的耐受力降低，術后并發癥的發生率和病死率增高［5］。引起諸多癥狀的主要因素還是高膽紅素血癥。對于惡性梗阻性黃疸術前是否需要行膽管引流降低血膽紅素濃度已經爭論了很長時間，至今仍在持續［6-11］。

1 減黃的觀念變化

早在1935年，Whipple等報道分期手術治療壺腹周圍癌的經驗，一期行膽囊胃吻合術以改善肝功能，4周后行腫瘤根治切除術。這是有明確意義的最早術前減黃治療。Maki等在1966年提出梗阻性黃疸患者應在接受根治性手術前先行膽管外引流術，以改善一般狀態，提高患者對手術的耐受性。在后來這樣的觀點得到大多數人的認可，認為術前減黃可通過改善患者的機體耐受力而減少術后并發癥的發生。然而，20世紀80年代中期一些研究認為，術前減黃并不能降低手術并發癥的發生，也不能降低手術病死率［12］，因此人們對術前減黃的必要性提出了質疑［13］。另外，在實際工作中知道減黃術本身可以導致膽汁丟失進而擾亂內環境。但是，Su等［14］仍然推薦膽紅素＞171 μmol/L的患者減黃，以降低手術的風險性。20世紀90年代我國有學者認為，在施行復雜的肝胰十二指腸切除前用經皮肝膽管穿刺置管引流術(percutane-ous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD)者術后30 d內病死率比術前未用PTCD者有明顯下降［15］。沈魁等［16］在1991年報道了124例惡性梗阻性黃疸患者行胰十二指腸切除術的經驗，術前減黃組72例，膽紅素從222.3 μmol/L降到102.6 μmol/L后手術;不減黃組52例，平均血膽紅素為119.7 μmo1/L。兩組手術合并癥及手術病死率無明顯差異。該作者認為減黃或不減黃間之所以無顯著性差異，正是因為采用了減黃技術使原本很嚴重的黃疸明顯減輕，才使原來的高膽紅素血癥改善后的并發癥與膽紅素水平較低的未減黃組的并發癥及病死率相近。近年來關于術前減黃的爭論仍然廣泛存在。有學者對重癥黃疸患者是否必須行術前減黃做了大量臨床研究，發現術前減黃不但沒有減少胰十二指腸切除手術的危險性，反而可能會增加術后并發癥的發生，增加了住院時間及治療費用［8］。因此認為，術前減黃對胰十二指腸切除術治療惡性低位膽管梗阻的作用不大。現在國外對于惡性梗阻性黃疸的患者只作選擇性的術前引流減黃以保證手術的安全性［9，17］。曹樂平等［18］認為對黃疸重的患者不能貿然手術，必須在有效地減黃后待機體功能、內環境恢復，尤其是肝功能恢復后手術，可以有效避免并發癥的發生，在實際工作中取得良好效果。竇科峰等［19］研究認為，大多數患者不需要術前減黃，但對于黃疸較重、一般情況較差者，術前減黃也是必要的。在實際工作中正是因為有減黃措施，才使更多的腫瘤患者得到了有效的根治性切除［20］。因此，惡性梗阻性黃疸的術前減黃具有特殊意義，一味否定術前減黃的作用是不恰當的。

2 術前減黃面臨的實際問題

2.1 高位梗阻和低位梗阻的區別對待 目前，在實際工作中高位膽管梗阻患者大多很快能得到確診，并可較快地接受手術治療，因此眾多學者認為，高位膽管梗阻的患者應盡量首選手術治療，不主張常規術前減黃。但是，實際工作中遇到需要行膽管癌擴大根治術的患者，則應綜合考慮，慎重決定是否行減黃術。另外，難以耐受的患者，則可考慮行姑息性減黃治療，長期置管、內支架治療等［21］。肝門膽管癌行根治手術時如果合并廣泛的肝切除術(如左肝葉、右肝二段切除和尾狀葉切除)時，其術前減黃的作用更有意義，有學者認為肝門部膽管癌進行術前減黃后即使犧牲肝動脈也不至于引起肝功能衰竭［22-23］。

惡性低位膽管梗阻的高齡患者如果血清總膽紅素水平達到150 μmol/L以上，并滿足以下條件之一的有必要進行術前減黃:①既往有長期慢性肝病史，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎或者肝硬化;②肝臟酶譜顯著升高，白蛋白及前白蛋白明顯降低;③凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度明顯降低;④難以控制的梗阻性膽管炎;⑤腎功能受損;⑥合并其他疾病或者其他原因導致等待手術時間較長者［24］。

2.2 術前減黃的方法與并發癥 目前，術前減黃的方法有PTCD、內鏡下逆行膽管內引流術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)和鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。眾多學者反對術前減黃的一個重要原因是術前減黃術本身帶來的并發癥和風險，以及減黃術會耽誤腫瘤的治療機會，導致腫瘤擴散等［25］。Sewnath等［26］報道，只有有效減少膽管引流技術所帶來的并發癥，術前減黃才會對患者有利，提高減黃技術極為重要。若能最大幅度減少術前減黃術的并發癥，術前減黃術將會更加實用。現在PTCD套針經過改良結合B超引導已經是一項很成熟的技術，且操作更加便捷［1］。另外，眾多學者認為術前外引流減黃使膽汁大量丟失導致機體功能紊亂，增加并發癥和病死率。膽汁回輸聯合腸內營養能更快地改善惡性梗阻性黃疸患者減黃治療后的營養狀況，促進肝功能的恢復，減輕炎性反應，增強免疫力，降低并發癥的發生，減少治療費用［27］。ERBD可以恢復肝腸循環，改善腸道的吸收消化功能，減少體液丟失，效果類似膽汁回輸。但是，不少文獻分別從操作并發癥、操作后膽管菌群變化、膽管及肝門部炎癥的發生等方面進行研究后認為PTCD優于ERBD［28］，其可降低術后并發癥的發生率。膽管內支架如果在PTCD成功后立即置入的話，就會有部分膽汁下行入腸道，減少膽汁的丟失。當然，在實際工作中運用這種方法可能會出現放置支架難度增大，水腫消退后支架移位等。此種方法的利弊有待進一步研究。

2.3 術前減黃時間和減黃后的手術時機選擇

Sewnath等［29］的薈萃分析認為，惡性梗阻性黃疸的患者術前減黃最少要4～6周，受損的肝功能才能完全恢復。陳東等［30］將惡性梗阻性黃疸患者分減黃組和未減黃組并進行研究發現，PTCD并未能提高根治性切除率，兩組術后合并癥及單個并發癥發生率差異均無統計學意義，多變量分析顯示PTCD對術后合并癥以及病死率的發生均無影響。并認為減黃組并未達到預期目的，其原因是術前減黃時間較短(平均9 d)，減黃后總膽紅素仍高達(214±125)μmol/L，說明減黃治療不徹底。

關于減黃后手術時機的選擇，田伏洲等［31］根據工作實踐中的研究得出減黃指標經驗性公式:減黃指標=年齡(歲)×3+總膽紅素(μmol/L)＞450 μmol/L的患者進行術前減黃，并且減黃后只要連續2周血清總膽紅素平均每周遞減30%以上即可安排手術，這樣既可防止等待時間太久而造成腫瘤不斷增大，又可防止長期帶管給患者帶來的不便及導管故障的發生，且不至于因減黃不充分而影響治療效果。

3 對于術前減黃研究的幾點看法

3.1 減黃指標 對于什么指標下需要減黃，最經典的指標是血膽紅素濃度。有學者認為，膽紅素＞171 μmol/L的患者可行術前減黃［14］;黃志強等［32］認為減黃的指標是患者需要施行廣泛肝切除或不適合早期手術而且總膽紅素＞400 μmol/L時。田伏洲等［31，33］的經驗減黃指標=年齡(歲)×3+總膽紅素(μmol/L)由當初的＞380 μmol/L到現在的＞450 μmol/L，涉及的都是年齡和膽紅素兩個方面，且年齡的權重較大。惡性梗阻性黃疸患者機體發生了一系列的變化。單憑膽紅素及年齡為指標確定減黃與否顯然是不夠全面的。應該根據患者的全身因素，如年齡、營養狀況、重要臟器功能、腫瘤位置、腫瘤分期及大血管受累情況等綜合評估減黃標準［34］。梗阻性黃疸患者的免疫力有明顯變化，尤其是細胞免疫力減退［4］。最近有學者發現，術前膽管引流惡性阻塞性黃疽能夠明顯改善患者的腫瘤壞死因子α水平，腫瘤壞死因子α是惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥的敏感因子，值得臨床關注［35］。相信進一步研究可以發現更全面、更具代表性的指標。

3.2 今后術前減黃研究應注意的問題 ①查閱大量國內外文獻，以往研究絕大多數都是回顧性分析，很少有前瞻性研究。②既往研究大多是單中心的研究，很少是多中心的合作的大樣本研究。③既往論文在病例選擇、分組、雙盲對照等方面存在缺陷［27］。如Swenath等［26］進行的3000例肝門部膽管癌患者研究中僅有少部分做了肝葉切除術，剩下的大部分患者僅進行了減黃。由此組樣本得出減黃會增加并發癥的結論顯然是不準確的。④既往的文獻大多是以術前減黃對手術的并發癥、病死率作為評價指標，最重要的是眾多文獻所說的并發癥不是含糊不清，就是尺度不一。臨床需要更多的評價指標，更加明確的和統一的評價標準。同時，期待有多中心合作、大樣本的前瞻性研究，在術前減黃爭論解決前先有個合理、全面的評價尺度，最終圓滿地解決術前減黃的爭論。

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