網織紅細胞的研究進展及應用

董 磊，吉品健(綜述)，馬紅雨，朱美財※(審校)

(1.空軍總醫院臨床檢驗中心，北京100142;2.大連醫科大學檢驗醫學院，遼寧大連116044)

網織紅細胞胞質內殘存數量不等的尚未完全排出的核糖核酸等嗜堿性物質，用煌焦油藍或新亞甲藍活體染色被凝聚沉淀并著色，在胞質中呈現藍或藍綠色顆粒，顆粒間呈枝點狀甚至有絲狀連接構成網狀結構，故稱網織紅細胞［1］，是反映骨髓紅系造血功能以及判斷貧血和相關疾病療效的重要指標。傳統網織紅細胞的檢測方法是采用人工顯微鏡法，費時費力，易受主觀因素影響，穩定性和重復性較差，并且檢測參數單一，不能反映網織紅細胞的成熟程度。近年來隨著高性能全自動血細胞分析儀的應用，網織紅細胞的檢測進入了新的階段，為網織紅細胞計數提供了更為先進的檢測方法。

1 網織紅細胞測定技術的進展

1865年，Dr.Wilhelm.H.Erb在貧血患者的血涂片上發現紅細胞中的顆粒并用苦味酸進行顯示。1983年，Tanke等［2］應用流式細胞儀檢測網織紅細胞。隨著專用網織紅細胞分析儀的相繼問世，網織紅細胞檢測進入了一個新的時代。運用全自動流式血細胞分析儀測定紅細胞，可獲得網織紅細胞百分比、網織紅細胞絕對數、低熒光強度網織紅細胞百分比(low fluorescent reticulocytepercentage，LFR)、中熒光強度網織紅細胞百分比(middle fluorescent reticulocyte percentage，MFR)、高熒光強度網織紅細胞百分比(high fluorescent reticulocyte percentage，HFR)［3］及網織紅細胞血紅蛋白量(reticulocyte hemoglobin content，CHr)等。大量研究證實［4-6］，運用全自動血細胞分析儀檢測網織紅細胞及其熒光強度的變化，既可作為某些貧血疾病鑒別診斷的初篩指標，同時也是判斷骨髓造血系統功能抑制和恢復的較敏感指標，具有重要的臨床應用價值。

2 網織紅細胞相關參數

2.1 網織紅細胞成熟度分群 使用流式細胞術在測定網織紅細胞的同時，可根據熒光強度將其分為弱、中、強(LFR、MFR、HFR)3種熒光類型。較幼稚的網織紅細胞由于胞質中RNA較多，有較強的熒光，多為HFR和MFR，較成熟的網織紅細胞胞質中RNA較少，熒光強度較弱，為LFR［7］。

2.2 網織紅細胞生成指數 網織紅細胞在血液中的生存期約為1 d，若紅細胞生成加速，釋放入血速度加快，此時網織紅細胞在血液中的生存期將延長至2～2.5 d。網織紅細胞生成指數可以糾正由于網織紅細胞提前釋放引起的誤差，更加確切地評估紅細胞的生成，因此在貧血的分類中起到重要作用［8］。

2.3 網織紅細胞成熟指數 強、中熒光度的網織紅細胞含量與弱熒光度的網織紅細胞含量的比值，即為網織紅細胞的成熟指數，計算公式為:網織紅細胞成熟指數=(MFR+HFR)/LFR×100%。

2.4 平均網織紅細胞體積 平均網織紅細胞體積為測量結果，因網織紅細胞是未完全成熟的紅細胞，其體積往往大于正常紅細胞。

2.5 CHr CHr可反映網織紅細胞內鐵含量，在貧血診斷及療效觀察中具有重要意義［9-10］。

2.6 網織紅細胞成熟度 網織紅細胞成熟度(immature reticulocyte fraction，IRF)為 MFR和HFR之和，表示幼稚細胞占網織紅細胞總數的百分比。

2.7 網織紅細胞的其他參數 隨著流式細胞技術和熒光技術的日益完善，出現了更多的網織紅細胞特征性參數，除了現在已經列為常規參數的網織紅細胞百分比和網織紅細胞絕對值外，網織紅細胞平均血紅蛋白含量被美國食品藥品管理局認可作為臨床報告參數，此外還有網織紅細胞體積分布寬度、單個CHr分布寬度及單個網織紅細胞血紅蛋白濃度。

3 網織紅細胞參數的臨床應用

網織紅細胞計數及其各種參數直接反映了骨髓紅細胞的生成功能，主要應用于貧血的診斷依據、骨髓移植前后的監測、腫瘤放化療和藥物療效監測等方面，具有重要的臨床參考價值。

3.1 貧血的鑒別診斷及治療效果觀察 正常人血中網織紅細胞占0.5%～1.5%，外周血網織紅細胞計數可直接反映骨髓造血功能的情況。金旭紅等［11］在研究小兒缺鐵性貧血療效觀察中發現傳統的貧血指標，如紅細胞、血紅蛋白、平均紅細胞容積、平均紅細胞血紅蛋白含量、平均紅細胞血紅蛋白濃度等在早期變化和治療過程中動態監測不明顯，相比之下網織紅細胞參數、LFR、MFR、HFR及IRF等恢復指標明顯早于傳統指標，具有重要的臨床價值。門劍龍［12］在測定自身免疫溶血性貧血患者網織紅細胞百分比、LFR、MFR、HFR及IRF時發現，自身免疫溶血性貧血患者外周血IRF水平有顯著性變化，明顯早于白細胞、血小板及血紅蛋白，與病程發展密切相關，不僅具有較高的靈敏度，而且比Coombs實驗更具特異性。Markovi等［13］研究發現，在診斷缺鐵性貧血方面CHr與平均紅細胞容積及鐵蛋白相比有更高的敏感性及特異性。楊一芬等［14］在對缺鐵性貧血的研究中發現，CHr在診斷缺鐵性貧血中靈敏度為90%，特異度為96.7%，陽性預測值96.4%，陰性預測值93.5%，高于傳統紅細胞、平均紅細胞容積、平均紅細胞血紅蛋白含量及平均紅細胞血紅蛋白濃度等，是一項用于缺鐵性貧血診斷的新指標。

3.2 腫瘤患者放、化療過程中骨髓造血功能的監測傳統的腫瘤放、化療治療過程中，監測骨髓造血功能狀況主要是檢測外周血血小板、白細胞等，但放、化療后的患者極易受到感染，白細胞計數不能準確及時地反映患者的情況。顧瑛等［15］研究發現，化療開始后HFR和MFR降低早于白細胞和血小板，當造血功能開始恢復時，HFR和MFR于化療后第15天升至正常范圍，早于網織紅細胞及白細胞。郭學松等［16］研究發現，惡性腫瘤患者在化療開始后，網織紅細胞絕對數與白細胞計數均下降，隨后MFR和HFR也逐步降至最低水平，此時網織紅細胞幾乎全部由LFR組成;化療后第15天，MFR首先開始升高，在MFR升高1 d后HFR隨之出現升高，化療25 d后，網織紅細胞絕對數升高至接近正常水平。這表明網織紅細胞參數MFR和HFR在化療開始及骨髓恢復期的變化要早于白細胞等其他指標的改變。因此，采用未成熟網織紅細胞指數的動態變化可作為早期評價腫瘤患者放、化療后骨髓抑制和恢復的較敏感指標。

3.3 骨髓移植后骨髓造血功能的監測 造血干細胞移植首先對患者進行大劑量放、化療以摧毀患者病態的造血功能，之后輸注造血干細胞，最終實現造血重建和免疫重建。目前臨床上大多采用網織紅細胞百分比和絕對中性粒細胞計數(absolute neutrophil count，ANC)監測骨髓移植后造血功能的恢復，但網織紅細胞從釋放到進入血液循環系統的過程中，易受多種因素影響，需時較長;而ANC的缺陷是在臨床感染或受到移植排斥反應等影響時能夠引起ANC抑制。黃媛等［17］研究發現，在25例進行造血干細胞移植的患者中，IRF恢復的天數比ANC恢復天數早3 d，比網織紅細胞恢復天數早4 d;有75%的患者IRF是最早的造血恢復指標;在外周血造血干細胞移植組和骨髓造血干細胞移植組中，IRF都是最早的造血功能恢復指標。虞秀蘭等［18］在對未成熟網織紅細胞參數在骨髓移植中的應用中發現，無論是慢性粒細胞白血病還是急性淋巴細胞白血病，移植后首先升高的都是HFR和IRF(中位數分別為8 d和9 d);其次是ANC(中位數13 d);再其次是網織紅細胞百分比和白細胞(中位數分別為15 d和16.5 d);最后是血小板(中位數20 d)。因此，HFR和IRF在骨髓造血功能恢復早期的變化均明顯早于白細胞、血小板、網織紅細胞百分比和ANC，是觀察骨髓移植后造血功能恢復的較敏感指標，特別是IRF在評價和監測患者移植后造血功能恢復等方面有較大的臨床應用價值。

3.4 肝臟疾病中網織紅細胞參數的臨床價值 肝臟為造血的主要器官，肝臟發生病變會造成紅細胞系統異常。當肝臟發生病變后，由于肝細胞的破壞和長期肝功能的異常會造成機體營養不良、吸收障礙以及維生素B12、葉酸和鐵等營養成分缺乏，DNA的合成和細胞成熟受阻，合成速度減慢，導致細胞核不能迅速分裂而增大，最終發生巨細胞貧血［19］或缺鐵性貧血，從而造血系統受到刺激，骨髓造血功能活躍，由骨髓釋放到外周血中的網織紅細胞增加。林靜華等［20］研究發現，肝硬化組與正常對照組之間網織紅細胞百分比及IRF都有顯著性差異，網織紅細胞百分比及IRF的檢測，有助于早期判斷紅細胞的活動度，可作為反映肝硬化患者骨髓造血功能的指標。

3.5 腎臟疾病中網織紅細胞參數的臨床價值 腎性貧血是指由于腎臟疾病引起的一種貧血。網織紅細胞參數在腎臟疾病中的應用主要是通過觀察疾病時網織紅細胞參數的變化，以用于觀察和監測藥物、透析和腎移植等治療療效。黃少瑩等［21］用網織紅細胞參數監測慢性腎衰竭患者血液透析前后的結果顯示，與對照組比較，透析前后紅細胞和血紅蛋白顯著降低，網織紅細胞百分比顯著增高。透析后與透析前比較，網織紅細胞絕對數、網織紅細胞百分比及IRF顯著升高，因此IRF能夠反映透析后患者的貧血改善程度，可作為透析治療監測的指標。

3.6 慢性阻塞性肺疾病中網織紅細胞參數的臨床價值 慢性阻塞性肺病常常由于通氣和換氣功能障礙而引起缺氧和CO2潴留，進而發生不同程度的低氧血癥。慢性缺氧時，機體的代償能力可使骨髓造血系統受到的刺激并不顯著，患者網織紅細胞參數網織紅細胞和IRF升高并不明顯。但當感染等因素導致患者病情加重，缺氧程度加劇，患者的組織及器官嚴重供氧不足，由此導致骨髓造血系統大量增生紅細胞，以提高血液供氧能力，骨髓造血明顯增強，因此網織紅細胞參數中網織紅細胞、IRF等指標顯著增高。故對外周血網織紅細胞進行測定，可以對患者組織缺氧的狀態及其發生、發展的趨勢進行評估，對診斷隱匿性缺氧提供臨床判斷依據［22］。

3.7 急性心肌梗死中網織紅細胞參數的臨床價值Vaglio等［23］通過研究發現貧血和心肌梗死密切相關。鄭扣龍等［24］研究發現，心肌梗死組總體外周血網織紅細胞絕對值高于正常對照組，心肌梗死組中網織紅細胞絕對數增高者住院病死率高于網織紅細胞絕對數正常者。因此，網織紅細胞絕對數增高可作為急性心肌梗死住院患者病死率增加的預測因子。

4 結語

隨著檢驗醫學和科學技術的發展，作為評價骨髓造血功能的網織紅細胞已出現越來越多的新參數，為臨床提供更加豐富的網織紅細胞信息。網織紅細胞參數的不斷發展，給臨床診斷、治療和監測帶來新的研究方向和發展，必將有更為廣闊的應用前景，為人類醫學事業做出貢獻。

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