手術室對術前審批制度的實時監控

孫紅華SUN Hong-hua 馬瑩MA Ying

重大手術一般是指危重大型疑難復雜高風險新開展的手術或操作［1］。為減少重大手術風險，確保手術安全，醫院建立重大手術醫務處備案審批制度，即手術醫師將病情、可選擇的治療方案、手術治療的必要性及手術風險等情況向患方告知后，再由醫務處工作人員在審核病歷、診斷、手術方式、術前準備、術前討論的基礎上，直接與患方以談話形式溝通，督查手術醫師是否向患方充分告知相關醫療信息、確認患方對手術及其風險是否理解和認可的一種規范手術管理［2］。三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后，方可下達手術醫囑。然而，臨床實際工作中未執行重大手術審批制度的現象時有發生，例如一些巳躺在術前室甚至巳在手術臺上的重大手術病人未經醫院相關部門備案審批或正在審批，有些需要審批的重大手術醫生根本不知道要審批，造成手術不能按時進行，存在一定的醫療安全隱患。2010年7月－2010年12月，我們對需要執行重大手術審批的216臺手術進行回顧性檢查，發現有6臺手術遺漏了審批；12臺手術正在審批患者不能按時送手術室；9臺手術因等待審批患者停留在術前室1小時不能按時手術；還有1臺手術因種種原因未獲醫院審批而暫停手術。分析我院重大手術審批程序存在的問題，自2011年2月起，醫務部、醫院信息中心、手術室聯合在《麻醉管理手術信息系統》中建立重大手術審批制度手術室實時監控流程，成效明顯，現總結介紹如下。

重大手術審批執行不規范的原因

2010年7月－2010年12月我院共開展外科手術9370臺，需要審批手術216臺，其中重大手術139，新技術43臺，重要臟器切除34臺。按規定執行重大手術審批的188臺，未按規定審批28臺，占12.96%，其中，骨科6臺，泌尿外科5臺，心胸外科4臺，肝膽外科4臺，胃腸外科3臺，其它科室6臺，我們配合醫務部對相關醫生、診療組進行一一走訪，了解未執行重大手術審批的原因，歸納如下：

1.加快病床周轉，縮短病人術前住院時間。縮短平均住院日可提高床位利用率和周轉次數，使醫院有限的資源為更多的病人服務，從而提高醫院的工作效率和質量。［3］而減少手術前住院時間能有效降低平均住院日，使病人節省住院費用。［4］醫院管理者日益關注平均住院日，有些醫院納入醫生績效考核中，臨床醫生為加快床日周轉，縮短術前住院時間，術前準備往往不充分，導致不按規定審批或等待檢查結果直至手術當日早上才能審批而延遲手術。

2.手術醫生對重大手術審批制度的重要性認知不足。臨床醫生對重大手術審批特別是特類手術，新開展的手術為什么要審批的重要性認識不足，習慣性做事，主觀上導致遺漏審批。

3.外科醫生日常工作繁忙，缺少審批時間。我院重大手術審批未實行網上審批，需住院醫生拿著病人相關資料請主診醫生、科主任、醫務部、主管院領導依次一一審批，花費較多時間，住院醫生因診療日常工作繁忙影響或延誤了重大手術的審批。

4.醫院相關領導外出影響重大手術審批。由于醫院相關領導（醫務部、主管院領導）常臨時外出，手術醫生無法審批，特別是雙休日常導致周一重大手術審批困難。

5.手術室護士術前核查手術知情同意書，但對于重大手術審批的核查把關不嚴。醫務部對需要執行審批的手術的情況雖然有手工登記，執行中可能出現遺漏現象。

重大手術審批制度手術室實時監控流程

針對檢查出現的情況，2011年2月，醫務部、醫院信息中心、手術室聯合在北京華衛眾邦科技發展有限公司的《麻醉管理手術信息系統》中增加了手術室對重大手術審批制度的實時監控系統。具體流程如下：

1.根據三級甲等醫院檢查標準、手術分級管理制度等要求，梳理出重大手術、重要臟器切除、醫院立項的新技術、新項目的收費代碼。

2.通過收費代碼在手術室信息系統、住院醫囑系統、住院醫生工作站設置需審核標志。

3.醫生錄入以上手術的手術醫囑時，住院醫囑系統會自動提醒醫生需審批，同時在手術臺次安排表中顯示待審信息。

4.進入待審的手術醫囑手術室預留臺次，麻醉科如期訪視。醫務部、院領導審批成功后進入手術室系統確認。

5.術前一日15時手術室專人負責檢查重大手術、重要臟器切除、截肢手術的審批工作。如未完成的通報相關科室主診醫師。

6.在手術登記表中顯示重大手術審批執行情況的欄目。可以完整取用所有需要審批病人的信息。便于醫院領導、醫務部領導對重大手術審批情況進行回顧性調查。

實施重大手術審批制度手術室實時監控流程的體會

我院是一家核定床位1500張的三級甲等綜合性醫院，2011年我院共完成手術22435例。2011年5月－2012年3月共有327臺手術進入審批程序，因手術室對重大手術審批管理的提前介入，使得重大手術的審批落實到實處，327臺重大手術審批未發生一例漏審批或病人在手術室等審批的情況，規范了醫院的工作流程和醫療制度的執行，把好了術前關，及時有效消除一些醫療隱患。

1.重大疑難手術報告審批程序實時監控的執行提高了手術醫生對需要審批手術方式的認知度，因未審批的手術只是進入手術安排的預程序，不能進入最終的手術麻醉程序。有效地提高了手術醫生對及時審批的重視程度，從而起到及時完成術前審批目的。

2.手術室只有在優化工作流程，加強質量監管，在提高醫療安全的前提下才能有效的配合臨床科室縮短術前住院時間，加快病房周轉，提高醫院的經濟效益和社會效益。

3.因手術室信息系統可以調用所有需要審批病人的情況，手術室對重大手術審批制度進行實時監控，便于醫院管理者對審批信息進行監管和回顧性調查。

4.手術室雖然在術前一日15時專人負責檢查，但遇到周六、周日休息日醫務部、醫院領導不在崗時，為確保醫療安全，減少手術室等臺時間，我們與醫生協調后預排在接臺位置。

1 陳明.重大手術審批的做法和體會[J].中國病案，2010,11(6):58-59

2 王建平，王小榮.淺析重大手術備案審批制度在遺患溝通中的作用[J].中國醫院管理，2006,26(9):61

3 王美英.醫院縮短平均住院日提高服務效能的研究[J].中國醫院，2011,15(7): 29-33

4 張璞.關于縮短平均住院日的若干措施[J].中國衛生資源，2011,11(4):231-232