維持性血液透析患者血管通路的自我管理教育

蔡兆莉 馬洪菊 宮蘭榮 安徽省淮南市新華醫療集團新華醫院血液凈化中心 232052

終末期腎病（end－stage renal disease，ESRD）是一種慢性疾病，維持性血液透析是ESRD患者最主要的治療方法之一。血管通路是指把患者的血液引出體外，通過體外循環以持續、穩定的血流速度經過透析器，凈化血液治療疾病，并再回到體內的循環過程。建立穩定可靠的血管通路是血液凈化順利完成的必要前提。血管通路是尿毒癥患者的生命線，有效的血管通路是透析質量的保證。據統計透析患者為建立血管通路及治療血管通路的并發癥需花費1／4的住院時間，在血管條件差和老年重癥患者中花費更多［1］。因此維護功能良好的血管通路是目前血液凈化醫護人員所面臨的重要挑戰。2008年1月我中心開始對血液透析患者實施血管通路的自我管理教育，取得了較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

2008年1月在我院血液凈化中心進行維持性血液凈化治療的患者116例。其中男79例，女37例，每周透析2次或3次，每次透析4h。動靜脈內瘺85例，人工血管內瘺1例，頸內靜脈長期留置導管30例。均能進行正常的溝通。

2 自我管理教育方式及內容

2.1 方式 建立血管通路檔案，詳細了解患者的個性特征、生活方式、自我管理現狀、病情現狀，記錄患者姓名、性別地址、聯系電話。開展多種形式的自我管理教育活動：包括集體教育活動、隨機性教育、示范性教育、小組討論、個別指導和健康知識宣傳冊。集體教育活動：由醫生、護士進行血管通路相關知識專題講座，向患者說明自我管理的概念、目的及自我管理在血管通路維護中的作用；在血液透析過程中出現的問題進行隨機性教育，如透析中出現血流量不佳則對患者進行鍛煉造瘺側手臂的針對性教育；示范性教育是教給患者操作技能，如內瘺通暢的監測、穿刺處的壓迫止血等；小組討論主要圍繞有相同問題的一組患者進行，讓自我管理做的比較好的患者介紹以往經驗、教訓及如何保持一個良好血管通路的心得體會等；個別指導在門診和電話隨訪中進行，隨訪時評估患者的血管通路及現存問題并及時給予相應指導和再教育，教育時間為6個月，向患者發放透析健康知識宣傳冊，內容包括：血液透析基礎知識、血管通路護理相關知識。

2.2 內容

2.2.1 動靜脈內瘺的自我管理。正確、良好的日常護理是動靜脈內瘺能夠長期使用的一個很重要的環節，需要護患雙方共同努力。（1）必須讓患者了解內瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合。（2）保持內瘺側手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側手臂徹底清洗干凈。（3）透析結束當天穿刺部位避免接觸到水，用創可貼或無菌敷料覆蓋4h以上，以防感染。如果穿刺處發生血腫，內瘺處如有硬結，可每天用喜療妥涂擦按摩，2次／d，每次15min。（4）造瘺側手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物；夜間睡覺不要將造瘺側手臂墊于枕后，盡量避免側臥于造瘺手臂側；造瘺側手臂避免提重物。（5）造瘺側手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。（6）教會患者自我判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法。即用非手術側手觸摸手術側的吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，可聽到血管雜音說明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛，應及時去醫院就診。告訴患者動靜脈內瘺檢查必須每天進行3～4次，這樣才能早期發現問題。同時讓患者知道動靜脈內瘺閉塞時間大于12h治療效果差，若在12h內治療成功率高，閉塞時間大于24h藥物溶栓基本無效［2］。（7）適當活動造瘺側手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉。（8）避免造瘺側手臂外傷，最好經常佩戴護腕，以免外傷后引起大出血。但護腕松緊應適度，不能過緊壓迫動靜脈內瘺導致內瘺閉塞，有動脈瘤的患者，應采用彈性繃帶加以保護，避免繼續擴張及意外破裂。

2.2.2 留置導管的自我管理。頸內靜脈留置導管的操作簡便、并發癥少、患者痛苦少、活動方便，并能提供穩定血流量。教會患者及家屬自我管理，才能達到保證導管保留時間長，避免反復置管，節省四肢血管資源的目的。（1）血液透析患者的深靜脈留置導管，一般不宜做他用，如抽血、輸液、輸血等。（2）頸內靜脈置管者活動不受限制，但也不宜劇烈活動，以防導管滑脫。告訴患者應盡量穿對襟上衣，以免脫衣服時將留置導管拔出。一旦滑脫，應壓迫止血并立即就診。（3）留置導管的患者應做好個人衛生，保持局部干燥、清潔。如穿刺處出現紅、腫、熱、痛現象，應立即就診，以防感染擴散。（4）永久性頸內靜脈置管后給患者的生活造成不便，尤其是洗澡。洗澡可能打濕敷料污染皮膚置管處，造成全身感染。因此囑患者及家屬洗澡時一定密封置管處，嚴禁打濕，如果打濕一定用無菌換藥法進行傷口換藥，保證傷口的無菌。

3 結果

116例患者均掌握了血管通路的維護知識并能自我有效地進行管理。其中19例重返工作崗位并能堅持正常工作，其余97例患者中，68例能進行良好的自我照顧。116例患者中僅1例發生內瘺閉塞4h來院，經溶栓處理內瘺通暢。其余115例血管通路使用情況良好。

4 討論

4.1 血管通路是血液透析治療必須的條件，也是維持血液透析患者的生命線。其血流量是否達到透析治療的要求，是影響患者透析充分性的主要因素。充分透析是血液透析治療的主要目的，直接關系到患者的生活質量、并發癥發生率和病死率。要讓患者了解血管通路的重要性，主動掌握血管通路的日常監測和維護。

4.2 實行自我管理教育提高了患者的主觀能動性。在長期特殊的生活方式和透析治療中，患者對身體的細微變化的感知要早于專科醫護人員，透析專科醫護人員應改變過去的被動管理，轉而形成“醫護人員·患者－疾病治療”的主動自我管理模式。讓大家認識到患者才是疾病的主要管理者，而醫護人員的作用是幫助患者有效地做到自我管理。

4.3 對維持性透析患者實施自我管理教育是一個連續的、長期的指導教育方式，經濟、快捷、實用，且患者易于接受。其形式靈活，多種多樣，不受場地限制。定期系統的進行自我管理教育，逐步提高血液透析患者對血管通路的認知，對充分有效的透析，延緩并發癥的發生，提高生活質量具有重要的意義。

［1］ 肖海鵬，鐘興，修玲玲.糖尿病終末期腎病血糖管理的現狀與對策〔J〕.中國糖尿病雜志，2009，17（6）：12－15.

［2］ 林惠鳳.實用血液凈化護理〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2005：109.