63例危重手足口病患兒心血管功能障礙的特點及診治分析

巢建新 洪少賢 朱振宏 卓志強 福建省泉州市兒童醫院福建醫科大學教學醫院PICU 362000

近年來，手足口病在我國流行。部分患兒為感染新型腸道病毒71型（EV71）所致，重癥發生比率高、病情進展迅速、病死率高。存活患兒中部分康復時間長，甚至存留嚴重的后遺癥。針對本病目前尚無疫苗和特異性的治療方法，防控形勢依然嚴峻。本病致死病因主要包括腦干腦炎、肺水腫和循環衰竭等。由于分期診治模式的推行及呼吸機的普及應用等綜合措施的實施，死亡病例已大為減少［1］。大部分3期病例預后良好，直接死于肺水腫的病例明顯下降，危重患兒主要死亡于4期的神經源性心功能不全，心血管功能障礙成為了現階段診治的重點和難點［2］。本文旨在分析我院2012年63例危重癥手足口病患兒心血管功能障礙的特點，探討危重癥手足口病心血管功能障礙發生發展的規律，探尋可能有效的綜合診治方法，以期進一步降低本病的致死率和致殘率，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年4月1日－8月31日，我院共收治重癥手足口病患兒725例，其中危重病例63例，機械通氣20例（肺出血12例）。63例危重癥患兒中男40例，女23例；年齡2個月～13歲2個月，以1～3歲幼兒為主。所有患兒均有發熱、精神萎靡；55例患兒有肢體抖動；嘔吐患兒36例；肺出血12例，其中10例入PICU時已發生肺出血，2例肺出血為入PICU 8h、26h時發生。

1.2 診斷標準 依據衛生部手足口病臨床專家組2011年版《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》［3］。

2 研究方法

對63例危重癥手足口病患兒的臨床特點、心血管功能障礙發生發展的規律、血流動力學的監測、血管活性藥物的應用及多種救治方法的支持等進行綜合分析。

2.1 心血管功能障礙特點 本組患兒入PICU均常規監測心電、無創血壓，同時行床邊胸片、心臟彩色超聲多普勒檢查，異常者實行動態監測。46例高血壓患兒均行有創血壓監測，20例機械通氣患兒均常規置動脈、深靜脈導管（鎖骨下靜脈16例，頸內靜脈4例），行有創血壓、深靜脈壓力監測，按需查動脈、混合靜脈血血氣分析。63例危重患兒均有植物神經功能失調表現。筆者觀察到，危重患兒外周循環障礙（肢端涼、皮膚花紋、CRT＞3s）發生率高，16例外周循環障礙持續24h以上者均發生在機械通氣患兒，其余危重患兒均可見間斷性外周循環障礙，外周循環障礙的發生與發熱密切相關。全部病例均有顯著心率變化，49例患兒心率增快（160～242次／min），13例心率減慢（48～80次／min），其中9例為機械通氣患兒治療過程中心率進行性減慢。高血壓46例（116 ±13）／（78±11）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。27例達嚴重高血壓標準：（127±12）／（86±13）mmHg，其中機械通氣患兒16例。本組有9例機械通氣患兒治療過程中出現低血壓，伴隨心率進行性減慢。心臟彩超異常16例，均為機械通氣患兒，其中12例肺出血患兒均有異常。主要表現為心臟增大，特別是左房、左室增大明顯，常合并二尖瓣返流。心臟大小恢復正常時間2～7d。心功能明顯減低VEF 18%～40%，LVFS 9%～24%。LVEF、LVFS恢復正常時間2～7d。病情越重，心臟增大、心功能減低越明顯。

2.2 心血管支持 對46例高血壓患兒均用硝酸甘油［0.5～5μg／（kg·min）］降血壓，改善循環，擴張冠狀動脈。16例心臟增大、心功能減低者加用米力農［0.5～0.75μg／（kg· min）］。總體維持血壓在偏高水平。本組有9例機械通氣患兒治療過程中出現心率進行性減慢，伴隨血壓進行性降低。停用硝酸甘油，調米力農為0.25μg／（kg·min），加用多巴胺、多巴酚丁胺［2.5～15μg／（kg·min）］。5例患兒血壓仍低停米力農，加用腎上腺素［0.02～2μg／（kg·min）］。2例加用左西孟旦，0.2～0.5μg／（kg·min），使用6～24h。對心功能減低患兒，多巴胺、腎上腺組泵準備在位，隨時可以即刻使用，換心血管活性藥物組時做到無縫連接，避免血壓的劇烈波動。16例心臟增大、心功能減低者使用了大劑量的維生素C、磷酸肌酸鈉、參麥注射液等營養心肌的藥物。

3 結果

最終無肺出血患兒均獲治愈出院共51例。12例肺出血患兒中治愈出院6例，好轉出院2例，好轉放棄治療死亡2例，搶救無效死亡2例。2例患兒使用左西孟旦，1例治愈出院，1例死亡。2例入PICU 8h、26h時發生肺出血的患兒1例治愈，1例好轉出院。

4 討論

在本文中，較多的危重患兒（46／63）實行了有創血壓監測，與無創血壓監測相比，有創血壓監測更實時、連續、直觀，可更好地指導血管活性藥物的治療和調節。對高血壓患兒，筆者主要選用硝酸甘油降血壓，可使全身微循環血管擴張，外周血管阻力下降，尤其使冠狀動脈擴張，冠狀動脈有效灌注恢復，改善心肌功能，穩定血流動力學。

EV71感染的患兒主要由心肌頓抑引起神經源性心功能不全，可能由中樞性交感神經興奮性增高引起，與體內兒茶酚胺水平升高有關。王氏等［4］用二維斑點追蹤技術評價重癥手足口病患兒左心室局部收縮功，發現重癥手足口病患兒存在明顯局部及整體收縮功能減低。輕癥手足口病患兒盡管整體收縮功能正常，但可見個別節段局部收縮功能異常。對危重患兒，筆者常規行床邊心臟彩色超聲多普勒檢查，異常者實行動態監測。結果16例患兒異常，主要表現為左房、左室大，心功能減低。病情越重，心功能減低越明顯。其中4例心臟彩超異常患兒，X線胸片無明顯異常發現，及時上機行機械通氣，均在較短的時間內治愈出院，顯示出及時行心臟彩超檢查的重要性。有2例危重患兒入院時X線胸片無明顯異常發現，未及時行心臟彩超檢查，入PICU 8h、26h時發生肺出血，上機后心臟彩超發現心功能已明顯減低，雖最終1例治愈、1例好轉出院，但住院時間明顯延長。因此，在以后的手足口病救治工作中，可考慮將床邊心臟彩超列為常規檢查。有條件的單位可行三維超聲心動圖或采用超聲斑點追蹤技術等方法便于及早發現心臟左室功能的異常，指導治療，為各種治療方法的選擇提供客觀依據和幫助。

對4期心力衰竭的患兒，臨床多選用多巴胺、腎上腺素等兒茶酚胺類強心、升壓藥，但仍有較多患兒血壓不能維持。左西孟旦是鈣增敏劑，增加心肌收縮力的同時擴張外周血管和冠狀動脈，特別是其強烈擴張外周靜脈作用而減輕心臟前后負荷，迅速改善急性心力衰竭癥狀，從作用機理上適用于手足口病并心力衰竭患兒。本組2例極危重患兒使用了此藥，結果1例治愈出院，1例死亡，顯示出一定的療效。

由于缺乏明確有效的抗病毒藥物，阻止EV71對神經系統的損害，現在所采用的方法基本上都是對癥、支持。部分危重癥手足口病患兒最終死于心肺衰竭，但手足口病為自限性疾病，存活患兒心肺功能可在短期內恢復。本組研究16例危重患兒心功能減低，存活患兒心功能在2～7d內恢復。所以理論上講適用ECMO行心肺支持或單用心室輔助，以維持組織的灌注，避免心力衰竭患兒大劑量應用兒茶酚胺類強心藥物，避免由于心力衰竭引起的低灌注造成各重要臟器的繼發性害，特別是腦的損害，幫助患兒度過疾病的高峰期，降低致死率和致殘率。中國臺灣Jan等［7］采用ECMO救治13例危重患兒，10例存活，給醫護人員提供了很好的經驗。但ECMO使用畢竟費用昂貴，技術復雜，實踐使用時應注意病例的選擇和上機的時機，以發揮最好的效益。

總之，手足口病并心血管功能障礙是現階段手足口病診治工作中的重點和難點。嚴密的觀測心血管功能的變化，常規行床邊心臟彩超檢查，合理的應用心血管活性藥物，掌握好ECMO的上機時機，可期望降低該病的致死率和致殘率。

［1］ Chang LY，Hsia SH，Wu CT，et al.Outcome 0fenterovirus 71 infectiom with or without stage－based management：1998to 2002〔J〕.Pediar Infect Dis J，2004，23：327－332.

［2］ 陸國平，朱啟镕.腸道病毒71型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考〔J〕.中華兒科雜志，2012，50：244－248.

［3］ 衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識〔J〕.中華兒科雜志，2011，49：675－678.

［4］ 王紅英，李健如，虢艷，等.超聲斑點追蹤技術評價手足口病病患兒左心室局部收縮功能〔J〕.中國醫學影像技術，2011，27：1418－1421.

［5］ Jan SL，Lin SJ，Fu YC，et al.Extracorporeal life support for treatment of children with enterovirus 71infection related cardiopulmonary failure〔J〕.Intensive Care Med，2010，36：520.