臨床藥師對1例冠脈三支病變伴混合型高脂血癥患者的用藥實踐分析

邵兵，劉高峰

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院藥學部，黑龍江 哈爾濱 150086

1 病例資料

1.1患者基本情況 患者女，77歲，主因“胸骨后燒灼樣疼痛2天”于2012年5月28日入院。

1.2 體格檢查 查體 P：70次/分；BP：130/80mmHg。

1.3 實驗室檢查 2012年5月28日血脂：T C：10.25mmol/L；TG：8.49mmol/L；HDL-C：1.30mmol/L；LDL-C：2.83mmol/L。2012年5月31日復查血脂：TC：9.37mmol/L；TG：8.5mmol/L；HDL-C：1.18mmol/L；LDL-C：2.4mmol/L。CK、肝功等無異常。

1.4 相關檢查 2012年5月28日ECG示：竇性心律 T波低平。雙側頸動脈超聲提示：雙側頸動脈狹窄約30%。2012年5月30日CAG示：LAD近段閉塞，LCX中段閉塞，RCA、圓錐支雙開口，中段閉塞。患者三支病變，術中未給予介入治療建議患者轉外科進行搭橋治療。

2 診斷結果與診斷依據

患者入院5 年前發現高血壓病，最高血壓160/90mmHg，未系統服藥，平素血壓情況不詳。發現2型糖尿病3年，間斷使用二甲雙胍治療。患者確定診斷為冠心病 不穩定心絞痛；高血壓2級 極高危；2型糖尿病；混合型高脂血癥。

3 治療過程與結果

入院后予擴冠、抗血小板、調脂、平穩血壓等冠心病二級預防治療；完善CAG檢查后發現血管病變較重，未給予治療，建議外科手術治療。在治療初始調脂藥物使用阿托伐他汀鈣20mg qd po，在血脂結果初次及復查結果回報發現TC及TG均顯著升高，加用非諾貝特20mg qd po控制血脂，患者聯用兩種調脂藥物住院期間未有肌痛等不適癥狀出現，相關化驗結果如CK及肝功無異常。患者血管病變嚴重，愈后欠佳。

4 分析與討論

4.1 針對該患者應該如何使用調脂藥物，患者的血脂目標是多少？ 研究表明從TC＜4.68 mmol/L (180mg/dL) 開始，TC水平與發生冠心病事件呈連續的分級關系，最重要的危險因素是LDL-C。多個隨機雙盲的一級或二級預防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標值應＜2.60mmol/L(100mg/dL)，對于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C＜2.07mmol/L (80mg/dL)，該患者冠脈三支病變合并糖尿病為極高危患者，顯然LDL-C應控制在2.07mmol/L以下甚至更低，降低LDL-C臨床上主要使用他汀類藥物[1]。

TG的高低很容易受遺傳與環境的雙重影響，因此同一個體在多次測量時可能偏差很大。TG升高常見與糖尿病患者及代謝綜合征患者。TG水平在臨界范圍[1.7～2.3mmol/L(150～200mg/dL)]或升高[＞2.3mmol/L(2OO mg/dL)]是冠心病的一個獨立的預測因素。TG與冠心病危險的相關性多與其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關。目前尚不清楚針對高TG的治療是否能夠降低初發或復發冠心病事件的風險。患者顯然合并其他許多危險因素，也應積極的降低甘油三酯，TG過高時患者也極易發生急性胰腺炎，同時2007中國成人血脂異常防治指南指出重度高甘油三酯血癥即TG≥5.65mmol/L(500mg/dL)時，首要目的是通過降低 TG 來預防急性胰腺炎的發生，高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯合服用降低LDL-C的他汀藥物和一種貝特類藥物或煙酸，他汀類藥物在某種程度上也有作用，他汀類藥物與貝特類藥物聯用，尤其適用于有致動脈粥樣硬化血脂異常的治療，尤其在糖尿病和代謝綜合征時伴有的血脂異常。考慮患者年齡較大，血管病變較重，為了降低患者聯用降脂藥物可能出現的不良反應，臨床藥師向醫生推薦選用貝特藥物時可以選用非諾貝特，指南上根據大量的研究結果明確指出，貝特類藥物中，吉非貝齊與他汀類藥物合用發生肌病的危險性相對較多，但其他貝特類如非諾貝特與他汀類藥物合用時，發生肌病的危險性較少。對高甘油三脂血癥的治療應強調治療性生活方式的改變和HDL-C水平的聯合目標[2]。

阿托伐他汀作為冠心病二級預防的推薦降脂藥物，初始劑量10mg/d時降低LDL-C的幅度達30%～40%，20mg/d，降TC可達39%，降LDL-C可達41%，可以較好的降低LDL-C，雖然可能不能讓TC達標，但是阿托伐他汀的降脂效果遵循著6%原則，劑量加倍時降脂效果不超過6%，增加劑量的同時也在增加患者發生不良反應的風險，因此更應該教育患者配合飲食并同時使用貝特類藥物。貝特類藥物可使TC降低6～15%，LDL降低5～20%，TG降低20%～50%，因此針對該患者目前情況使用他汀類藥物加貝特類藥物聯合降血脂。

4.2 出院后如何對患者的調脂藥物進行用藥教育 患者同時使用兩種調脂藥物，不良反應發生的風險增加，因此臨床藥師在患者住院期間密切觀察患者在服藥初期有無不良反應發生，由于患者在內科治療時血管未給予處置，住院時間較短，出院后服用兩種調脂藥物時間較長，因此對患者出院時要進行詳細的用藥教育，制定長期的降脂藥物監護計劃。(1)服藥時間：由于膽固醇在人體內夜間合成最活躍，為更好的起到降血脂的效果，降脂藥物最好于晚上服用，但是他汀類和貝特類藥物均有潛在損傷肝功能的可能，并有發生肌炎和肌病的危險，合用時不良反應會增加，因此指南提出開始時宜小劑量聯用，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度顯著升高。(2)服藥期間監測指標：服用他汀類藥物需要監測一些生化指標，告知患者應在藥物治療開始后4～8周復查血脂及肝功(AST、ALT)和心肌酶(CK、CK-MB)，如血脂能達到目標值，逐步改為每6～12個月復查1次，如開始治療3～6個月復查血脂仍未達到目標值，則在醫生的醫囑下調整藥物種類治療。(3)不良反應：詳細的告知患者他汀類藥物的不良反應，尤其是聯用調脂藥物時不良反應有可能增加，可能有神經系統反應和消化道反應，有0.5%～2%的患者發生轉氨酶升高，要監測患者的肝功，若患者ALT大于正常上線3倍，考慮停藥或減量，他汀類藥物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解、最嚴重的惡性不良反應是橫紋肌溶解，囑患者發現不明原因的肌肉酸痛不緩解，可能與服用降脂藥物有關，應及時就診查CK，CK大于正常上線5倍，及時對藥物進行調整。(4)藥物相互作用：應避免與大環內酯類抗菌藥物、抗真菌藥物、環孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用[2-4]。

5 總結

該患者冠心病合并糖尿病，本身就是極高危人群，而且患者血管病變情況非常嚴重，血脂偏高，降脂治療尤為關鍵和重要。血脂異常和飲食和生活方式密切相關，所以飲食和生活方式的改變是藥物治療的基礎，這樣在能取得較好的降脂效果，降低心血管事件的發生率。該患者同時使用兩種降脂藥物，并且高齡，住院監護時間比較短，對于心血管相關的慢性病更多的是靠出院后長期吃藥治療，出院時更應對患者進行詳細的用藥教育，交代藥物的正確用法和重要性，以及可能發生的不良反應，提高患者的用藥依從性，發揮臨床藥師的作用。

[1] 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 冠心病診斷與治療指南 [J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35(3): 195-206.

[2] 中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南 [J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35 (5): 390-409.

[3] 梁素娥,蘇麗華. 他汀類藥物的不良反應及臨床合理應用[J]. 臨床醫學, 2005, 18 (11): 1590-1592.

[4] 邵兵,劉高峰.臨床藥師對一例肌酸激酶升高患者的降脂用藥分析[J].藥品評價, 2011, 8(6): 42-43.