臨床藥師參與1例胃癌患者術(shù)后化療的用藥實(shí)踐分析

許世偉，張久星

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江 哈爾濱 150086

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是胃癌治療的首選，行胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)后輔助化療已成為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[1]。然而，胃癌術(shù)后輔助化療方案的選擇，到目前為止尚沒有可以推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，仍采取以鉑類或者氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合方案。由于紫杉醇類藥物在胃癌化療方面療效明顯，其單藥一線還是二線治療有效率均在15% ～ 24%，為紫杉醇類藥物加入聯(lián)合化療方案提供了依據(jù)[2]，但化療出現(xiàn)的不良反應(yīng)常常是化療失敗的重要因素，因此，實(shí)施有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)在防治化療藥物不良反應(yīng)中有著積極的作用。本文通過對(duì)1例胃癌術(shù)后輔助化療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)全過程的描述，探討對(duì)腫瘤患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的必要性，為患者的用藥安全和治療效果提供保障。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者男，71歲，體重59kg，內(nèi)蒙古滿洲里市人，于2011年12月13日因“間斷性腹脹3個(gè)月加重20天”入院，患者自發(fā)病以來腹脹呈間歇性，進(jìn)食后加重，排氣排便后可緩解，伴返酸燒心，伴惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣胃內(nèi)容物，伴胸悶、氣短，伴咳嗽、咳黑色痰，大便偶有黑色糊狀便，尿量少，24h約500mL，色深黃。吸煙史30年，高血壓病史25年，慢阻肺病史20年，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)過敏及傳染病史。入院查體：T:36.4℃，P:70次/min，R:18次/min，BP:130/80mmHg，慢性病容。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 超聲 示肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，膽囊壁欠光滑。

1.2.2 腫瘤標(biāo)志物 示CA199:783.12U/mL，CA125:385.3U/L。

1.2.3 血常規(guī) 示中性粒細(xì)胞0.71，血紅蛋白101g/L，血小板計(jì)數(shù)423×109/L，余正常，肝功腎功離子等無異常。

1.3 胃鏡檢查 示 (胃竇)腺癌。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷為胃癌。

2 病程與治療過程

入院后，對(duì)其圍手術(shù)期用藥給予監(jiān)護(hù)及指導(dǎo)，監(jiān)護(hù)術(shù)前0.5～2h應(yīng)用克林霉素注射液情況，于2011年12月15日(第3天)行胃癌根治術(shù)。術(shù)后患者咳嗽、咳痰伴氣促，給予抗炎、霧化等治療，靜點(diǎn)多索茶堿平喘。12月17日(術(shù)后第2天)血常規(guī)：WBC9.6×109/L，血生化：白蛋白31.2g/L；建議醫(yī)師給予靜點(diǎn)白蛋白促進(jìn)傷口愈合，醫(yī)師接受建議靜滴白蛋白。同時(shí)患者無發(fā)熱等感染指征，建議停用圍手術(shù)期克林霉素注射液，術(shù)后止血、止疼、化痰等對(duì)癥治療。術(shù)后逐漸從腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，患者于12月29日(術(shù)后第14天)血常規(guī)：WBC：8.5×109/L，HGB:106g/L，NEUT0.66；肝功正常。醫(yī)師決定下一步治療，醫(yī)師與臨床藥師針對(duì)化療方案選擇合適的化療藥物，同時(shí)計(jì)算患者化療藥物劑量，制定個(gè)體化給藥方案。患者2012年1月4日 第一療程化療結(jié)束出院。出院當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)：WBC：2.5×109/L，HGB:110g/L，NEUT0.55；肝功ALT76U/L,AST124U/L。臨床藥師給予出院用藥指導(dǎo)及相關(guān)注意事項(xiàng)說明。

3 討論

3.1 抗感染藥物圍手術(shù)期的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 對(duì)于該患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的圍手術(shù)期抗菌藥物選擇給予監(jiān)護(hù)，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)范抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)及選擇藥物的合理性。由于患者對(duì)頭孢類藥物過敏，臨床藥師建議醫(yī)師使用克林霉素注射液，醫(yī)師接受意見術(shù)前0.5～2h應(yīng)用，術(shù)后48小時(shí)該患者無發(fā)熱及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常，無感染指征，建議醫(yī)師停用克林霉素注射液，醫(yī)師采納意見，該患者進(jìn)行胃癌根治術(shù)的手術(shù)在圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物符合規(guī)定[3]。

3.2 患者化療方案的確定及個(gè)體化給藥 由于老年患者，對(duì)紫杉醇類藥物的不良反應(yīng)耐受性差，建議選擇奧沙利鉑聯(lián)合口服卡培他濱的化療方案；根據(jù)患者體重59kg，身高172cm，計(jì)算體表面積為1.65m2。根據(jù)奧沙利鉑及卡培他濱的說明書中用法用量項(xiàng)下計(jì)算應(yīng)用化療藥物劑量，奧沙利鉑應(yīng)為200mg/次，卡培他濱應(yīng)為3500mg/d，每日2次分早3片，晚4片，于餐后30min內(nèi)用水吞服。

3.3 化療藥物不良反應(yīng)的預(yù)防 絕大多數(shù)抗腫瘤藥物在抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織、器官不可避免地產(chǎn)生損害或毒性作用。但是通過臨床藥師參與可以有針對(duì)性地預(yù)防抗腫瘤藥物不良事件的發(fā)生，或是及時(shí)采取適當(dāng)措施減輕不良事件造成的損害和影響。抗腫瘤類藥物及輔助藥物中藥品不良反應(yīng)事件發(fā)生的比例為鉑類藥物最高，而其中奧沙利鉑的不良反應(yīng)在鉑類中居首位[4]，奧沙利鉑常用于消化道腫瘤，其常見的不良反應(yīng)為高熱、頭暈、乏力、出汗、口麻等過敏性反應(yīng)，雙眼發(fā)紅、視物模糊、雙眼腫脹、惡心、嘔吐、手麻、靜脈炎、腹瀉、胸悶氣急、皮膚瘙癢、潮紅、藥疹、末梢神經(jīng)炎、喉頭痙攣、皮疹伴瘙癢等，臨床藥師針對(duì)各個(gè)不良反應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育及指導(dǎo)，告知預(yù)防措施，通過采取積極的制酸、止吐措施，患者在整個(gè)化療過程中未見明顯胃腸道毒副反應(yīng)。卡培他濱為氟尿嘧啶類藥物，手足綜合征為該藥常見的不良反應(yīng)[5]，表現(xiàn)為手掌和腳掌皮膚充血、腫脹、觸痛及皮疹，并且有行走和抓物困難。該患者應(yīng)用卡培他濱時(shí)間較短，住院期間未出現(xiàn)手足綜合征。但為了預(yù)防此不良反應(yīng)的發(fā)生，告知患者應(yīng)避免穿較緊的鞋子，避免手和足部的摩擦、擠壓；避免激烈的運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)；避免使用刺激性洗滌用品，保持手足皮膚濕潤等。

3.4 出院患者用藥教育 奧沙利鉑和卡培他濱均具有骨髓抑制作用，且該患者用藥后立即出現(xiàn)白細(xì)胞降低的血液毒性。因此，建議該患者每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)1～2 次，以便及時(shí)根據(jù)粒細(xì)胞、白細(xì)胞減少情況給予對(duì)癥治療；若出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，下一周期抗腫瘤藥物需減量。建議患者回家后口服升白藥物鯊肝醇1次4片，每天3次；口服鹽酸小檗胺片1次4片，每天3次；或者口服維生素B4片1次2片，每日3次，一周后復(fù)查血常規(guī)。患者既往無肝臟疾病，本次化療后出現(xiàn)輕度肝功異常，因此在應(yīng)用抗腫瘤藥物的同時(shí)，應(yīng)用降酶、保肝藥物。奧沙利鉑、卡培他濱、奧美拉唑等藥物均經(jīng)肝臟代謝，可加重肝細(xì)胞損害，患者出院后需要繼續(xù)服用保肝藥物，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能狀況。告知患者回家后繼續(xù)應(yīng)用還原性谷胱甘肽，谷胱甘肽具有保護(hù)肝細(xì)胞、解毒等作用[6]，對(duì)腫瘤患者肝、腎損害和藥物性肝、腎損害均有良好的療效，口服護(hù)肝片1次4片，每日3次應(yīng)用，兩周后復(fù)查肝功能。同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用卡培他濱至出院后滿兩周后，停用1周，進(jìn)行下一周期化療。3.5 臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的意義 化療結(jié)束后，患者出現(xiàn)輕度骨髓抑制，并出現(xiàn)輕度肝功能異常。整個(gè)治療過程中，臨床藥師能深入了解醫(yī)師制定該治療方案的意義，從患者入院到手術(shù)再到化療一系列過程中，根據(jù)患者的治療情況評(píng)估潛在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)制定相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃并付諸實(shí)施。以保證患者在化療的同時(shí)盡可能少的出現(xiàn)毒副反應(yīng)，臨床藥師密切配合醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，在抗感染藥物選擇、升白治療、保肝等對(duì)癥治療方面積極提出建議，協(xié)助制定化療方案，患者的治療取得了積極的效果。臨床藥師下臨床，通過與醫(yī)師、護(hù)士合作，為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育，同時(shí)了解了胃癌等外科疾病在診斷、治療等方面的知識(shí)，鍛煉了臨床思維。同時(shí)運(yùn)用所學(xué)的藥學(xué)知識(shí)，提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，在藥物治療方案的遴選、給藥方案的設(shè)計(jì)及圍手術(shù)期抗菌藥物的使用等方面提出了合理化的建議，對(duì)患者的健康做出自己的貢獻(xiàn)。

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[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[O L].中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng).http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.2009-03-25/2012-01-28.

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