高頻彩色多普勒超聲在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

周鴻，劉瑩，楊興洲，陳西蜀，葉楠，楊林

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院暨成都市第三人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610031）

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)組織慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病，早期局部主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎，手腕關(guān)節(jié)受累較早，是發(fā)現(xiàn)早期RA病變較敏感的部位［1］。高頻超聲能清楚地分辨出關(guān)節(jié)內(nèi)各種軟組織結(jié)構(gòu)，可用于RA關(guān)節(jié)病變的檢測(cè)。本組應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲對(duì)124例RA患者治療前后進(jìn)行對(duì)比檢查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月－2011年5月入住我院或就診的RA患者124例，男33例，女91例，年齡17～66歲，平均40.2歲，病程6～72個(gè)月，符合美國(guó)類(lèi)風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年），并排除其它疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等，合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者，妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等。

1.2 RA治療方案

全身采用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶（免疫抑制劑）、尼美舒利（非甾體類(lèi)抗炎藥），局部關(guān)節(jié)腔積液進(jìn)行抽吸沖洗，并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和得寶松。

1.3 儀器與方法

采用西門(mén)子X(jué)300型、邁瑞DC－7型彩色多普勒超聲診斷儀，5～10MHz線(xiàn)陣探頭，分別對(duì)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。患者手掌伸直平放于檢查臺(tái)上，于背側(cè)對(duì)腕部行橫切和縱切掃查，分別觀察橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)及腕骨間關(guān)節(jié)，于最厚處測(cè)量滑膜厚度，測(cè)量3次取平均值；應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察滑膜內(nèi)血流，測(cè)量其血流參數(shù)；同時(shí)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有積液，骨面是否光滑，有無(wú)骨質(zhì)破壞。滑膜內(nèi)血流信號(hào)用半定量分為4級(jí)：0級(jí)，滑膜內(nèi)沒(méi)有血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，有少許血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，血流信號(hào)分布不足1／2滑膜囊面；Ⅲ級(jí)，血流信號(hào)分布超過(guò)1／2滑膜面［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前，本組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度（3.59±1.37）mm；其血流分級(jí)：0級(jí)21只，Ⅰ級(jí)47只，Ⅱ級(jí)109只，Ⅲ級(jí)71只；治療3月后復(fù)查滑膜厚度、血流分級(jí)、RI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），見(jiàn)表1。治療前42只關(guān)節(jié)腔可見(jiàn)積液，25只可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為面不光滑，連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)間隙縮窄或消失。治療3個(gè)月后，33只關(guān)節(jié)腔積液消失，9只關(guān)節(jié)腔積液不同程度減少，25只骨質(zhì)破壞無(wú)明顯改變。

表1 RA腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、血流分級(jí)、滑膜內(nèi)動(dòng)脈RI值治療前后比較（n＝248）

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期診斷、早期規(guī)范化治療尤為重要。近年來(lái)的研究表明，對(duì)RA患者進(jìn)行早期干預(yù)，可明顯延緩病情的發(fā)展，減少關(guān)節(jié)損傷，部分患者可望治愈。

滑膜炎是RA最早的病理變化，表現(xiàn)為滑膜充血、水腫，滑膜變疏松，隨后逐漸累及到骨、軟骨、韌帶和肌腱，因此對(duì)于滑膜的檢測(cè)非常重要。X線(xiàn)平片可以顯示骨端質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹及骨質(zhì)侵蝕等病變，但該方法對(duì)軟組織病變敏感性較差，因此對(duì)于滑膜病變的判斷作用甚微；MRI對(duì)軟組織病變敏感性高，可以較清楚地顯示滑膜、軟骨、肌腱的早期病變，但無(wú)法觀察血流情況，且價(jià)格較貴。近年來(lái)的研究表明，高頻超聲可以清晰顯示腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)RA早期滑膜增厚病變，因此可為RA早期診斷提供重要依據(jù)。

本組資料顯示，由于活躍期滑膜內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿液細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，新生血管和纖維組織增生，其厚度可明顯增加，既可均勻增厚、也可呈絨毛樣、不規(guī)則增厚；于最厚處測(cè)量滑膜厚度，測(cè)量3次取平均值測(cè)量滑膜的厚度，治療后滑膜的厚度有顯著改變（P＜0.01）。有資料顯示在滑膜炎改變方面，高頻超聲比MRI可能更為敏感［3］。

RA的另一病理變化是血管翳形成，血管翳是RA病變過(guò)程中一個(gè)特征性的病理產(chǎn)物，新血管生成被認(rèn)為是形成和維持RA血管翳的一個(gè)重要因素［4］。血管翳在彩色多普勒顯示為彩色血流信號(hào)，而正常腕關(guān)節(jié)內(nèi)很少能探測(cè)到彩色血流信號(hào)［5］。本組RA腕關(guān)節(jié)滑膜治療前血流較豐富，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流達(dá)72.6%，治療后滑膜內(nèi)血流明顯減少，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流減少至37.9%；滑膜內(nèi)動(dòng)脈RI值治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同時(shí)患者的癥狀也明顯改善，可見(jiàn)血流信號(hào)的多少和RI值的變化可以較敏感地反映病情的嚴(yán)重程度和治療效果。朱瑾等［6］認(rèn)為在RA病變穩(wěn)定期，滑膜組織進(jìn)入休眠期或已纖維化，彩色血流信號(hào)減弱，滑膜內(nèi)纖維化的程度較高，血管翳減少，RI值增大，因此在RA腕關(guān)節(jié)病變中，較低的RI值可能反映較嚴(yán)重的炎癥程度，可作為評(píng)價(jià)RA腕關(guān)節(jié)病變過(guò)程及炎癥活動(dòng)性的一個(gè)潛在的指標(biāo)［7］，本研究與之一致。

高頻超聲除了可觀察到滑膜病變外，對(duì)關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)間隙增寬或縮窄、融合、骨表面破壞和增生也能較好地顯示。RA腕關(guān)節(jié)活動(dòng)期關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液可能增加，超聲是檢查關(guān)節(jié)腔液體的較好方法之一，可以靈敏地檢出少至1mL的液體。本組應(yīng)用高頻超聲檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，治療后78.5%的關(guān)節(jié)腔積液消失，11.5%的關(guān)節(jié)腔積液不同程度減少，對(duì)于療效的判定有一定的價(jià)值。本組25只腕關(guān)節(jié)可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為面不光滑，連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)間隙縮窄或消失，均見(jiàn)于滑膜炎較嚴(yán)重的病例，可見(jiàn)滑膜炎癥程度越明顯，骨侵蝕征象的發(fā)生率越高［8］，治療后骨質(zhì)破壞的征象無(wú)明顯改變，有待進(jìn)一步觀察。

目前，國(guó)際通用的RA評(píng)價(jià)體系有多種，包括疾病活動(dòng)性評(píng)分、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)分和放射學(xué)評(píng)分。高頻彩色多普勒超聲可觀察治療前后滑膜厚度、血流分級(jí)及RI值的變化，有助于判斷RA腕關(guān)節(jié)病變的活動(dòng)性，為臨床評(píng)估風(fēng)濕活動(dòng)情況作出補(bǔ)充，為判斷療效和下一步治療方案的制定提供參考。綜上所述，高頻彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，可為RA患者腕關(guān)節(jié)病變的療效評(píng)價(jià)提供影像學(xué)依據(jù)，有較高的應(yīng)用價(jià)值。隨著多中心的進(jìn)一步研究，有待于建立聯(lián)合超聲和放射的RA影像學(xué)評(píng)分。

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