13例髖關節醫療事故的根本原因分析及對策研究

方邦榮，周琳，許蘋，吳宏，梁慶宇

（1.第二軍醫大學研究生管理大隊，200433；2.解放軍第210醫院，116021；3.第二軍醫大學衛勤系衛生事業管理教研室，200433；4.上海市衛生局衛生監督所，200031；5.上海市衛生局科教處，200040）

骨科由于其特殊的專業性與認知能力的局限性，手術難度高，具有很大的不可預見性，從而導致醫療事故頻發。其中，髖關節疾病主要為多發傷、復合傷，傷情嚴重，病情多變，難以診治，容易出現醫療事故爭端。本文對我市以往13例髖關節事故做了描述性統計分析和多軸心原因分類方法的分析，旨在找出髖關節醫療事故發生的根本原因，提出行之有效的建議和意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我市衛生監督所1999－2009年發生的166例骨科醫療事故案例報告書，其中髖關節醫療事故13例，占全部骨科事故的7.83%。

1.2 研究方法

首先使用EXCEL2010數據庫將髖關節醫療事故數據逐個錄入，從序列分布變化和成分構成方面進行統計分析，得出被鑒定為醫療事故的等級和責任程度、醫療事故在各級醫院的分布以及醫療事故責任人職稱分布的基本情況。然后采用RCA中的多軸心分類方法對其進行深入分析。RCA的多軸心分類方法由美國醫療機構評審委員會（the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）開發［1］，可分為5個一級分類點（見表1），然后又可分成若干二級分類點，之后可以繼續細分，以此類推，直至找到發生風險的根本原因分類點。5個一級分類點之間相互聯系，彼此支持，形成一個交互網絡（見圖1）。

表1 五個一級分類點及其二級分類點

2 結果與分析

統計分析發現，7例為車禍所致多發傷嚴重創傷，傷情復雜易漏診，占半數以上。事故主要集中在二級醫院和三級醫院，一級醫院僅1例，其中二級醫院為常發地點，占61.5%，反映出二級醫療機構和三級醫療機構之間存在著技術差距。所有事故的等級并不高，全部是三級和四級醫療事故，其中三級事故最多，占69.2%。在承擔責任方面，醫院承擔的主要責任仍然占到53.8%，說明醫院在事故上存在一定的過失，造成了不良的后果。所有髖關節事故中，副主任醫師和主治醫師發生事故的比例高，這是由于副主任醫師和主治醫師是醫院的中堅力量，承擔了主要的臨床診療任務，但是閱歷和經驗不足，在實際操作技能和理論知識水平上也有所欠缺，易產生醫療事故爭端。下面將通過RCA中的多軸心分類方法對案例進行深入分析。

圖1 各初級分類點之間的影響

2.1 髖關節醫療事故的影響分布

表2可見，13例髖關節醫療事故的病例中有12例產生了不同程度的心理或生理影響和傷害，并且產生的傷害程度最低為中等程度。在生理影響上，嚴重傷害占46.2%，多為髖關節功能損害或障礙。其中有1例由于檢查不全導致未發現新生兒先天性雙側髖關節異常，給孩子的生活帶來極大影響。

2.2 髖關節醫療事故的類型分布

表3可見，髖關節醫療事故的類型集中在術前檢查診斷的漏診上，占46.2%。這是由于髖關節醫療事故的發生多與車禍有關，為突發性事故，所致傷為多發傷，患者傷情復雜多變，難以明確診斷，造成遺漏。另外，術中由于臨床操作錯誤導致事故的病例也有4例，占30.8%。更有1例因不符合手術指征而導致死亡。死亡案例中，由于未考慮到該老年病人原有的帕金森病和貧血，手術指征存在不當過失行為，忽視了老年人的身體承受能力而導致患者死亡，最終引發醫療事故。還有1例因為缺乏對患者的康復指導，引起假體移動，從而直接導致了二次手術的發生。

表2 髖關節醫療事故的影響分布

2.3 髖關節醫療事故的原因分布

表4可見，醫療事故的原因主要來源于醫生的過失，包括過于自信的過失和疏忽大意過失，醫生的診療技術水平不足是發生醫療事故的最主要原因，占53.8%，主要表現為手術操作不當或不規范，漏診，檢診過分依賴醫技科室報告。例如出現了2例手術操作不當所引起的二進宮的病例，其中更有1例在二進宮時仍然操作不當導致手術復位不成功，最終導致患者長短腿和髖關節功能障礙。

表3 髖關節醫療事故的類型分布

表4 髖關節醫療事故的原因分布

3 討論與建議

3.1 髖關節病人的特殊性

髖關節處于人體上下交界處，這個部位容易因外傷導致骨折，且傷情復雜，難以明確診斷，術后多留有功能障礙等后遺癥。患者及其家屬在骨折前后容易產生較大的思想落差，短時間內難以接受，對預后恢復的期望值高，當預后不理想，產生后遺癥時，就容易發生醫療事故爭端。這時醫生對患者及家屬良好的告知與溝通十分重要，既習以使病人及家屬充分了解病情和可能發生的不良后果，讓患者及家屬有充分的心理準備，又能夠有效減少醫療事故爭端。

3.2 完善手術前后診斷流程，減少漏診誤診發生

46.2 %髖關節醫療事故與診斷不明有關。由于髖關節案例多以急診為主，故各級醫療機構要重視重點時段和重點環節骨科醫療質量管理，確保患者無論何時以何種方式就診，均能得到及時全面的檢查，盡量減少誤診漏診的發生［2］。由于髖關節病人多為多發傷、復合傷，病情兇險，手術難度大，部分手術需要在手術過程中根據情況改變手術方案，因此醫務人員要落實手術前后診療制度，完善流程，術前確診階段，骨科醫師不能過分或完全依賴影像資料，應結合臨床，注重病史的詢問，仔細讀片，提高讀片水平，及時組織會診［3］。

3.3 督促醫生學習提高，提升診療技術水平

醫療技術水平缺陷是骨科事故高發的重要因素。針對骨科的高專業性，只有不斷學習提高，才能應對骨科尤其是髖關節病人的各種突發情況。醫院要加強對骨科醫務人員的業務培訓，加強“三基、三嚴”培訓考核，練好基本功［4］，不斷提升自身的業務技術水平。科室內要經常組織醫生對疑難病進行討論，以進一步提高技術水平，避免出現手術操作不當而引起二進宮。由于髖關節事故的高發性，要求醫生更好掌握手術適應癥，以免造成難以挽回的后果。

3.4 加強骨科診療常規和告知制度的規范化建設

無規矩不成方圓，醫院診療操作常規是在總結以往科學和技術成果的基礎上對醫療過程的定義和所應用技術的規范和指南，具有技術性、規定性和可操作性［5］。醫務人員在醫療活動中要嚴格按照診療常規行醫，尤其注意告知制度的落實，它是醫生讓病人及其家屬了解病情，降低期望值的關鍵環節，也是醫務人員自我保護的手段。

3.5 嚴格做好病史采集和病歷書寫工作

病歷反映了疾病診治的全過程，是記錄醫療活動的重要文書，一旦發生醫療事故爭議，是判定醫療事故及責任程度的重要衡量依據。13例髖關節事故中分別出現了病史采集不全和病歷記錄不及時的情況，這對事故的等級和責任程度的判定造成了極大的影響。《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》均要求醫療機構的舉證責任。病歷作為原始資料，記錄了病人的病情發展及診治過程。病歷不僅是醫療事故鑒定中的重要文書，更是醫療訴訟中的重要依據［6］。在醫院的學術交流以及科內討論中，完整的病例對于經驗教訓的總結和歸納也十分重要。

3.6 本研究的局限性

本研究主要對髖關節的醫療事故進行RCA原因分析，總例數偏少，且在原因的劃分上難免存在偏頗。因此，本研究具有一定的局限性。

［1］Chang A，Schyve PM，Croteau RJ，et al.The JCAHO patient safety event taxonomy：a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events［J］.International Journal for Quality in Health Care，2005，17（2）：95－105.

［2］李鐵紅，葉敏.成都地區181例骨科醫療事故鑒定案例分析［J］.中國衛生事業管理，2011（9）：675－676.

［3］陳權，譚鳴.116例骨科醫療事故技術鑒定案例的綜合分析［J］.上海醫學，2010，33（4）：391－392.

［4］金順愛.骨科醫療事故技術鑒定案例分析［J］.中華醫院管理雜志，2007，23（12）：831－832.

［5］楊波，楊蘭馥，董迎新.上海市65例骨科醫療事故分析［J］.中國醫院管理，2005，25（8）：39－41.

［6］劉鑫，劉愛民.病歷等文書作為證據使用存在的問題［M］.北京：華夏出版社，2002：90－100.