多西他賽聯合順鉑、氟尿嘧啶化療致重度骨髓抑制及低鉀血癥

林明雄，王藝璇（解放軍總醫院中醫科，北京 100853）

1 臨床資料

患者，男性，60歲，主因間斷上腹部隱痛1年，確診胃癌2月余入院，診斷為：胃癌伴雙側腎上腺、左腎及腹膜后淋巴結廣泛轉移。已行2周期DCF方案化療，具體用藥為：多西他賽100 mg，靜滴，第1天；順鉑 90 mg，靜滴，第1天；5-Fu 4.5 g持續泵入。化療后療效評價為部分緩解（PR）。入院后查血常規示：WBC 4.06×109·L-1，中性粒細胞43.5%，PLT 211×109·L-1；血鉀3.72 mmol·L-1。12月5日開始按前方案行第3周期化療，胃腸道反應Ⅱ度，進食量少，給予抑酸、止吐、補鉀等對癥處理。12月10日開始出現白細胞下降，血鉀偏低。給予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子升白治療及補鉀等對癥處理。12月13日患者出現頭暈、重度乏力、四肢軟癱，急診查血常規示：WBC 0.73×109·L-1，PLT 78×109·L-1；血鉀1.98 mmol·L-1。隨后患者出現發熱，體溫最高39.8 ℃，考慮為化療后粒細胞缺乏引起的高熱。給予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子、氯化鉀注射液持續靜脈泵入、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預防感染及退熱對癥處理。3 d后患者體溫恢復正常，復查血常規白細胞恢復正常，血鉀逐漸緩慢上升，但血小板最低降至39×109·L-1，患者無出血傾向，給予靜脈輸注機采血小板預防出血。12月19日患者白細胞、中性粒細胞、血小板及血鉀均恢復正常（患者血常規及血鉀變化見表1）。患者安全度過化療后重度骨髓抑制及重度低鉀血癥危險期，順利出院。

表1 患者化療前后血常規及血鉀變化Tab 1 Results of blood routine examination and serum potassium before and after treatment

2 討論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，發病率逐年上升[1]。化療是晚期胃癌的重要治療手段之一，常用的是DCF（多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶）化療方案，其有效率為54% ～ 86%[2-3]。本例患者采用DCF方案化療，2周期后復查評價為部分緩解，使病情得到一定控制。但在第3周期化療后出現白細胞和血小板的急劇下降，這與三藥聯合化療引起的重度骨髓抑制直接相關。化療后出現胃腸道反應，惡心、嘔吐的同時進食量少，鉀的攝入不足而出現重度低鉀血癥，這與三藥聯合化療間接相關。

骨髓抑制是惡性腫瘤化療過程中最常見也是最嚴重的毒性反應之一，外周血白細胞、血小板的明顯下降，可引起繼發性致死性感染及出血，其影響并限制了化療的進程，直接影響患者預后。據文獻報道，與Ⅳ度骨髓抑制有關的治療相關性死亡可達4% ～ 12%[4]。不同的化療藥物由于作用機制不同，其對骨髓抑制的程度、發生早晚、持續時間的長短等都有不同的影響。引起全血性減少的藥物（如亞硝脲類、絲裂霉素、放線菌素D等）引發骨髓抑制的幾率大，其中損傷DNA的藥物骨髓抑制作用最強，損傷RNA的藥物次之，而影響蛋白合成者最小[5]。超過80%的患者Ⅳ度骨髓抑制發生的時間出現在化療后7 ～ 13 d，中位時間為化療后至第9天[6]。對于化療藥物引起骨髓抑制的發生機制，國內大多數學者認為是造血干細胞衰老所致[7]，化療藥物造成造血干細胞的DNA損傷，從而降低造血干細胞的復制和自我更新能力，不能維持機體的持久造血，出現細胞衰老改變。總而言之，骨髓抑制發生的程度與化療藥物的種類、用量、治療周期數、造血細胞的更新速率及個體差異等有關。

本例患者出現重度骨髓抑制及低鉀血癥后，先后給予單人間病房隔離、紫外線消毒房間，皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子、氯化鉀注射液持續靜脈泵入、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預防感染及輸注機采血小板等積極處理，最后安全度過危險期，順利出院。這提示我們，在選擇化療方案時應重視患者個體化差異，堅持個體化治療原則，同時重視化療藥物的蓄積毒副反應，特別是多周期化療后的患者，宜在化療結束后24 h內復查血常規；對于采用兩種藥物以上聯合化療方案的患者，宜在化療后2周內每3 ～ 5天復查一次血常規，以監測外周血白細胞、血小板的變化，避免出現化療后重度骨髓抑制導致的繼發性致死性感染及出血等并發癥。對于胃腸道反應較重的患者，要注意監測血電解質，避免因為化療副反應出現相關并發癥導致患者死亡。