小劑量尿激酶聯合低分子肝素治療急性腦梗死的療效觀察.

周勁松

（河南省周口市川匯區中醫院，河南 周口 466002）

近年來，由于CT、MRI、DSA、SPECT等技術的臨床應用，急性腦梗死的診斷已經取得革命性的進展，雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現，但在治療方面還沒有重大突破。絕大多數腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引起的，而腦細胞是人體最嬌嫩的細胞，血流一旦完全阻斷，持續8～10min神經元就發生不可逆損害。迅速溶栓，恢復血供是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎。我院自2007年5月至2010年7月期間對174例急性腦梗死患者采用小劑量尿激酶聯合低分子肝素的方法進行治療，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月至2010年7月期間我院確診為急性腦梗死的174例患者中，男103例，女71例，年齡41～86歲，平均年齡（63±7.4）歲，發病就診時間2～24h，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病診斷標準[1]并經頭顱CT或MRI排除腦出血。排除標準：①近期有消化道出血或其他系統出血傾向；②血小板＜80萬/mm3；③嚴重高血壓（血壓≥180/110mmHg）；④嚴重肝、腎功能不全；⑤已使用過溶栓藥物患者。將174例患者隨機分為治療組和對照組87例，其一般資料具有可比性。

均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的缺血性腦血管病診斷標準[1]并經頭顱CT或MRI排除腦出血。排除標準：①近期有消化道出血或其他系統出血傾向；②血小板＜80萬/mm3；③嚴重高血壓（血壓≥180/110mmHg）；④嚴重肝、腎功能不全；⑤已使用過溶栓藥物患者。將174例患者隨機分為治療組和對照組87例，其一般資料具有可比性。

1.2 分組方法

將此174例患者隨機分為兩組，對照組（低分子肝素治療組）7例，男48例，女39例，平均年齡（59±8.6）歲；治療組（尿激酶聯合低分子肝素治療組）87例，男55例，女32例，平均年齡（62±7.8）歲。兩組患者的年齡、性別、腦梗死的程度、發病時間、治療前神經功能缺損程度評分經統計學處理無明顯性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者均給予丹參注射液20mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注，qd，腸溶阿司匹林75mg，qd。對照組87例患者在此基礎上給予低分子肝素4000U腹壁皮下注射，1次/12h、療程7d；治療組87例患者在對照組基礎上再給予尿激酶30萬U+0.9%氯化鈉溶液250mL靜脈滴注，1次/d，療程7d。兩組患者在研究期間不使用其他溶栓、抗凝藥物和抗血小板聚集藥物，以免影響療效的觀察。

1.4 觀察指標及療效判斷標準

治療前后兩組神經功能缺損評分變化，治療效果等。依據全國第四屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準（1995）》[2]和《臨床療效評定標準》[2]評定療效:神經功能缺損減少91%～100%為治愈，神經功能缺損減少46%～90%為顯效，神經功能缺損減少18%～45%為有效，神經功能缺損減少≤17%為無效。觀察治療期間顱內無出血的發生情況。

1.5 統計學處理

采用SPssl3.0對數據進行分析，數據處理采用χ2檢驗（chi-square test）和t檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結 果

2.1 治療組治療后的療效評定顯示治愈29例、顯效35例、有效11例、無效12例、總有效率（治愈+顯效+有效）為86.2%，對照組分別為14、19、28、26例和70.1%；治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1和表2。

表1 治療組和對照組治療前后神經功能缺損評分變化（±s）（t檢驗）

表1 治療組和對照組治療前后神經功能缺損評分變化（±s）（t檢驗）

注：兩組治療前相比1?P＞0.05，兩組治療后相比2?P＜0.05，治療組和對照組治療前后神經功能缺損評分變化的差別有統計學意義

組別 例數 治療前 治療后 治療后降低值治療組 87 19.4±6.71? 6.7±5.22? 12.8±4.8對照組 87 20.2±7.41? 12.6±5.52? 8.6±4.7

表2 治療組和對照組對急性腦梗死的臨床療效比較（χ2檢驗）

2.2 不良反應

治療組5例有皮膚瘀斑，2例發生牙齦出血，均未經特殊處理而自愈。

3 討 論

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部腦組織因血液循環障礙，缺血、缺氧而發生的軟化壞死。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率高，易復發，復發性中風的死亡率大幅增加。血栓和栓塞是腦梗死的發病基礎，預防其發病的有效措施是使缺血部分腦組織在出現壞死前恢復血供，這樣可以最大程度減輕缺血程度，阻礙大腦神經元及其功能的損害。溶栓治療因其明顯的療效在多種治療急性腦梗死的方法中倍受青睞。尿激酶是由新鮮人尿中分離精制而得的一種絲氨酸蛋白酶，為一種高效血栓溶解藥，不僅能激活血栓及循環中的纖溶酶原，溶解血栓、再通梗塞血管，增加腦血流量，防止缺血半暗區不可逆的細胞損傷[3-5]，還能提高血管ADP酶活性、抑制ADP誘導的血小板聚集、預防血栓形成和擴展。小劑量尿激酶即能疏通側支循環、降低血液黏度、從而改善微循環、增加缺血半暗帶區血供、恢復半暗帶內殘存神經元的功能[6]。臨床上應用尿激酶對有嚴格適應癥的急性腦梗死患者進行溶栓治療，其滿意療效得到認可，由于尿激酶半衰期短，溶栓后殘存的血栓有強烈促凝作用，可導致溶栓后高凝狀態[7]、增加溶栓后再閉塞幾率。研究發現，血栓溶解后血管部分內皮細胞受到破壞，殘留的新鮮創面為血小板的聚集創造了條件，血栓能再次形成。為預防血栓的再發，溶栓時選用合適的抗血小板聚集藥物進行聯合治療有廣闊的研究前景。作為抗凝藥物的代表，低分子肝素（LMWH）的功能和臨床療效已得到廣泛認可。低分子肝素（LMWH）是通過對肝素多糖鏈進行化學及酶聚解而成，具有抗因子X a活性[8]，對凝血酶和其他凝血因子抑制較弱；其于血漿蛋白非特異性結合力較低，具有較好的生物利用度和劑量效應的預測性；改善高凝狀態及半暗帶血液循環，不干擾細胞其他功能、不影響血小板數量及功能；增加細胞表面負電荷，增強抗聚集作用和預防血栓形成。抑制血小板纖維聚集作用強，減少暫時性血小板凝塊轉變成永久性血小板纖維蛋白凝塊的發生率，且出血副作用更低[9]，且皮下給藥的生物利用度幾乎達100%。1次/d即可，使用方便。研究顯示：小劑量尿激酶治療急性腦梗死臨床有效率為67%[10]。本研究中對照組治愈14例、顯效19例、有效28例、無效26例，總有效率達70.1%，表現出較好的治療效果；治療組治愈29例、顯效35例、有效11例、無效12例、總有效率高達86.2%，治療后再栓塞的概率低于對照組，治療前后兩組神經功能缺損評分變化，治療效果的差別有統計學意義（P＜0.05）；小劑量尿激酶聯合低分子肝素治療急性腦梗死的效果優于對照組。研究表明小劑量尿激酶聯合低分子肝素是治療急性腦梗死的有效方法。

總之，小劑量尿激酶聯合低分子肝素治療急性腦梗死的療效較好，并有效預防溶栓后的再梗死的特點，具有推廣價值。

[1]中華神經科學會/中華神經外科學會[J].各類腦血管病診斷要點[J].中華神經雜志,1996,29(6):379-380.

[2]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[3]Kay R,Wang KS,Yu YL,et al.Low molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,1995,333(24):1588.

[4]Kannel WB,Wolf PA,Castelelli WP,et al.Fibrinogen and risk of cardiovascular disease[J].JAMA,1987,258(9):1183.

[5]Heros RC,Korbsue K,Hemodilution for cerebral ischemia[J].Stroke,1989,20(3):423.

[6]陳露 吳偉毅 不同劑量尿激酶聯合低分子肝素治療進展性腦梗死療效及安全性的研究[J].中國實用內科雜志,2006,26(1):171-172.

[7]郭志松 王海.小劑量尿激酶與低分子肝素聯合治療進展性腦梗死療效觀察[J].中國醫療前沿,2007,1(2):61-62.

[8]Diquelou A,Dupouy D,Cariou R,et al.A comparative study of the anticoagulant and antithrombotic effects of unfractionated heparin and a low molecular weight heparin (Fraxiparine)in an experimental model of human venous thrombosis[J].Thromb Haemost,1995,74(6):1286.

[9]王康,王國相.遺傳性共濟失調臨床基因診斷進展[J].中華神經科雜志,2001,34(6):378-381.

[10]吳紅霞.小劑量尿激酶治療急性腦梗塞83例臨床分析[J].海南醫學院學報,2009,15(5):448-450.