無縫隙護理模式在乳腺癌根治保留肋間臂神經術中的應用

張玨蘭 李俐

(解放軍第113醫院質控科，315040)

隨著乳腺癌發病率的升高，乳腺癌改良根治術已成為治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的主要方法。乳腺癌手術也越來越多地在保證治療效果的同時盡可能地保全功能和減少手術并發癥，以提高患者生活質量。我科自2002年以來開展乳腺癌根治術中保留主管感覺的肋間臂神經(ICBN)，2006年以后對乳腺癌根治保留ICBN患者按照無縫隙管理理念，延伸無縫隙護理模式，建立以患者需求為導向，以患者滿意為目標的服務模式[1]，長期指導有效訓練，效果較好，患者的上肢功能和美容效果同時得到保全，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-07—2010-06，乳腺癌根治保留ICBN患者共186例，其中女性184例，男性2例；年齡22～74歲，平均年齡52歲。采用隨機分組方法，實驗組97例，對照組89例。

1.2 方法 對照組根據功能鍛煉程序卡給予常規功能指導，實驗組在此基礎上給予系統的無縫隙干預，方法如下。

1.2.1 組織結構進行優化 體現一體化的無縫隙過程。①成立培訓組：病區分為兩個責任組，責任護士為負責人，配備1～2名護士，要求各小組必須掌握鍛煉標準，然后根據功能鍛煉程序卡對本組患者進行鍛煉指導和督促檢查。②實行彈性排班：在護理人員配備相對不足的情況下，根據科室護理人員的具體情況，增設協助晚班，增加晚間護理人員數量，由晚班對功能鍛煉情況進行檢查。③強調報告制度：對功能鍛煉不認真、不按時的患者，應及時向護士長或經治醫生匯報。④電話隨訪：責任護士對本組的出院患者進行隨訪，了解患者對功能鍛煉的掌握情況及堅持情況，對依從性較差的患者，重新強調重要性外，再跟其家屬進行溝通，讓家屬督促患者進行鍛煉。有較高家庭支持度(APGAR)的患者有較強的求生欲望，能夠很好地配合治療，從而積極完成治療計劃[2]。

1.2.2 職能方面進行優化 ①重新分配功能鍛煉時間：傳統習慣都由責任小組決定功能鍛煉時間，改變為由患者自主選擇每天的鍛煉時間。由于護理人員工作分配原因，晚間的護理人員相對薄弱，因此護理人員往往會要求患者在白天完成功能鍛煉，患者被動接受，還會由于種種原因導致依從性下降。由患者自主選擇鍛煉時間后，患者重新安排了自己的接受探視、外出散步等時間，功能鍛煉的順從性提高，也提高了鍛煉的有效性。②提供功能鍛煉場所：乳腺癌是現代社會危害女性身體健康和心理健康的惡性腫瘤，導致女性自我形象紊亂，生活自信心下降。絕大多數女性不愿在陌生人面前展現自身缺陷，因此選擇相對偏僻的房間作為鍛煉場所對提高鍛煉依從性有非常重要的作用。

1.2.3 運作過程進行優化 ①護理小組發放功能鍛煉程序卡，按照術后時間要求進行指導，直到患者能熟練運用。②將功能鍛煉時間卡掛在床尾，患者何時做功能鍛煉，就在對應時間框內用筆打鉤，護士巡視病房過程中對時間卡登記情況進行檢查。③患者演示功能鍛煉過程，對掌握較好的患者要鼓勵，對掌握不夠好的患者要進行再次培訓。

1.3 觀察指標 護理干預1個月及2個月后，對兩組患者進行患肢功能恢復效果評價。將效果評價分為優、良、差。優：雙上肢上舉功能相差≤5 cm，外展功能達180°，旋轉功能達360°；良：雙上肢上舉功能相差6～10 cm，外展功能在150°，旋轉功能達300°；差：雙上肢上舉功能相差＞10 cm，外展功能達90°，旋轉功能達270°[3]。

1.4 數據處理 臨床資料應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用CMH χ2檢驗進行比較。P＜0.05表示兩者差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理干預1個月后患肢功能恢復情況(表1) 護理干預1個月后，兩組患者患肢功能恢復效果評價比較，實驗組患肢功能恢復優于對照組，差異有統計學意義(CMH χ2=6.336，0.01＜P＜0.05)。

表1 兩組護理干預1個月后患肢功能恢復情況[n(%)]

2.2 兩組護理干預2個月后患肢功能恢復情況(表2) 護理干預2個月后，兩組患者患肢功能恢復效果評價比較，實驗組患肢功能恢復優于對照組，差異有統計學意義(CMH χ2=4.581，0.01＜P＜0.05)。

表2 兩組護理干預2個月后患肢功能恢復情況[n(%)]

3 討論

1989年，美國佛羅里達州的湖地醫療中心提出的無縫隙管理理念，已經在一些發達國家的部分醫療組織中得到了不同程度的實踐，并收到一定的效果[4]。無縫隙管理理念，其基本精神是以患者為中心、快速反應、講究效率、無縫隙服務、個性化服務等。概括一下有3個方面的內容：一是職能方面，其特征是可以向患者提供個性化的醫療服務，以滿足患者個性需求為目的；二是運作過程，其特征是“一站式”服務模式，表現為連續的、完整的、彈性的；三是組織結構，其特征是盡可能的模糊結構之間的分割界限，彌補因分工明確、界限分明等帶來的職能和結構的不連續性。實行無縫隙護理模式，一方面使護士知曉了工作的范圍、內容及要求；明確了職責和標準；實行彈性排班，進一步加強了護士工作協作性，調動了工作最大積極性。另一方面使病人得到了高質量的護理，病人滿意度是醫院在激烈競爭的醫療市場中生存與發展的重要保障[5]，是反映護理質量高低的重要指標，也是促進質量改進的有效途徑[6]。無縫隙護理模式是現代護理管理的新突破，對病人從入院到出院實行無縫隙護理模式，充分體現人性化、個性化的護理理念，達到了個體身體、心靈、社會的舒適狀態。

ICBN為第二胸神經即第二肋間神經的外側皮支，在胸小肌外側緣后方、胸長神經前內方3～5 cm的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌。切除ICBN常導致相應區域皮膚麻木、腋窩無汗癥[7]及ICBN綜合征[8]，表現為患側上臂內側后方及腋窩皮膚麻木或腋窩、上臂內側及肩胛部持續刺痛或灼痛，文獻報道其發生率為47.5%～76.5%[9]。保留ICBN可以減輕上肢異常感覺發生率及降低疼痛發生率，惠希增等小樣本報道術后6個月發生率為≤7.4%[10]，同時還保全了患者的上肢功能和美容效果。因此提供系統、有效的患肢功能鍛煉指導，可以幫助促進患肢功能最大程度地恢復，提高生活質量。

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