微創穩定系統和解剖鋼板治療脛骨近端復雜骨折的對比研究

閆 旭 陳 新 石忠琪 王 佳

脛骨近端骨折是常見的膝關節周圍骨折。復雜骨折通常是指AO/OTA分類中的A2、A3、C2和C3型[1]。由于干骺端和關節內的骨質粉碎以及軟組織損傷的發生率較高，脛骨近端高能量復雜骨折的治療較為棘手。傳統AO解剖鋼板的應用是一次重大進步，但手術操作復雜，創傷較大，術后制動時間長，容易引起膝關節僵硬和創傷性關節炎等并發癥。近年來的微創穩定系統（less invasive stabilization system，LISS）有間接的骨折復位，經皮肌肉下植入鋼板和成角穩定性等優勢。筆者此前對比研究了解剖鋼板和LISS鋼板治療股骨遠端復雜骨折的療效[2]。本文對這2種方法在脛骨近端復雜骨折治療中的手術經驗和臨床結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2002年7月—2008年12月住院治療的脛骨近端骨折的連續性病患者213例，均一期接受解剖鋼板或LISS鋼板內固定術治療。入選標準：（1）閉合新鮮的單一骨折。（2）AO 分型均為A2、A3、C2和C3 型復雜骨折。（3）在損傷前患側膝關節無疼痛，且活動正常。（4）采用自體髂骨移植。排除標準：（1）陳舊性骨折和病理性骨折。（2）多發及開放骨折。（3）術前有下肢深靜脈血栓。（4）需重癥監護或轉入其他科室治療。符合上述標準的患者58例，所有患者術前均行跟骨牽引；術前1 d常規查患肢靜脈B超以確定有無患肢深靜脈血栓形成。患者受傷至手術時間6～12 d，平均8.9 d。58例患者中行解剖鋼板治療（解剖鋼板組）32例，其中21例行膝關節MR檢查，12例伴交叉韌帶水腫，8例伴半月板Ⅱ級損傷。余26例行LISS鋼板治療（LISS鋼板組），其中19例行膝關節MR檢查，10例伴交叉韌帶水腫，9例伴半月板Ⅱ級損傷。

1.2 手術方法

1.2.1 解剖鋼板組 手術入路為取膝關節前內側切口，起自髕骨上緣，沿髕骨內側緣向下延長至髕骨內側，脛骨結節下2～3 cm處。完成皮膚切口后，切開內側髕支持帶及內側關節囊。半月板如果破裂應予切除，交叉韌帶斷裂予以重建。C型骨折觀察脛骨內外髁的移位情況，用兩手掌向中心擠壓兩髁，可用克氏針輔助預固定，確認骨折位置良好。預彎解剖鋼板，貼附于脛骨近端，依次打入螺釘，視情況添加輔助的拉力螺釘。最上面的螺釘以貫穿內外兩髁骨塊為宜，遠端螺釘穿過脛骨上端的對側皮質為好。固定完成后充分活動膝關節，判斷固定是否可靠，見圖1a、b。

1.2.2 LISS鋼板組 手術入路切口起自膝關節平面髁部中線，斜向下朝向脛骨結節，偏向脛骨結節1 cm弧向遠端，呈“S”形或弧形。術中對脛骨平臺骨折應先于鋼板置入前進行復位和固定。干骺端骨折和多段骨折采用間接復位、通過骨科牽引床牽引加手法復位。復位需經C型臂X線透視機透視證實，結合體外測量糾正肢體成角、旋轉和短縮畸形。LISS鋼板順切口置入。以體外LISS鋼板專用定位器瞄準進行鎖定螺絲釘固定，見圖1c、d。

1.3 術后處理 術后無須外固定，術后48 h平臥制動抬高患肢，拔除引流。LISS組術后3 d在無痛狀態下進行膝關節主動、被動屈伸鍛煉，每日1～2次在連續被動運動（CPM）機上行功能鍛煉，并逐漸增加伸屈幅度。解剖鋼板組同樣于術后3 d在除痛泵維持下膝關節主動、被動屈伸功能鍛煉。術后2周患肢不負重下地活動，手術8周后在雙拐保護下開始部分負重活動，定期根據骨折類型和骨折愈合情況逐漸增加負重至完全負重。

Figure 1 Iconography of proximal tibial fractures treated by the anatomical plate fixation and less invasive stabilization system(LISS)圖1 解剖鋼板和LISS鋼板治療脛骨近端骨折影像

1.4 療效評定標準 手術切口、手術時間、術中失血、骨移植病例數、骨折愈合時間、膝關節功能恢復以及并發癥（包括血腫，深靜脈血栓形成，內置物斷裂或松動，鋼板刺激癥狀，對位不良，取出困難）評定等作為療效指標。我院采用門診定期預約的方法進行臨床遠期療效的隨訪，所有患者分別于術后2周、12周、6個月攝X線片觀察骨痂生成量，了解骨折愈合情況。12個月測定患肢膝關節功能，采用改良HSS膝關節臨床功能評分標準進行評分并記錄最終膝關節功能恢復情況[3]。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組患者骨折類型、年齡、性別比較差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。

Table 1 Comparison of age,gender and cataclasis AO typing between two groups表1 2組患者年齡、性別和骨折AO分型比較

2.2 手術資料比較 2組手術切口、骨移植、手術時間、出血量比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

Table 2 Comparison of operation data between two groups表2 2組手術資料比較

2.3 術后效果比較 LISS鋼板組隨訪時間12～18個月，平均14.18個月；解剖鋼板組隨訪時間12～18個月，平均13.96個月。X線片示骨愈合時間，解剖鋼板組均在6個月內愈合，平均愈合時間（14.65±1.10）周；LISS鋼板組6個月內骨折全部愈合，平均愈合時間（14.19±1.06）周，2組愈合時間比較差異無統計學意義（t=1.634，P>0.05）。

2.4 并發癥比較 2組術后出現的并發癥總數構成（17/32 vs 16/26）比較差異無統計學意義（χ2=0.368，P>0.05）。解剖鋼板組4例患者術后4周內用患肢行走，解剖鋼板在術后15周螺釘松動，1例發生鋼板折斷，故取出內置物再次行解剖鋼板內固定加植骨術，骨折于術后6個月愈合。3例發生脛骨近端對位不良，其中1例行脛骨截骨術加髓內釘內固定及植骨術，術后骨折一期愈合，余2例畸形愈合，給予減少負重處理。鋼板刺激癥狀（在可觸及的鋼板部分之上的疼痛或機械癥狀）在LISS鋼板組（5例）較解剖鋼板組（1例）更常見。LISS鋼板組中，在骨折愈合后進行鋼板取出的手術過程中，6例患者（3例A2型，2例C2型，1例C3型）出現鋼板取出困難，故將釘帽毀損或鋼板及螺釘一同拔出。

2.5 術后HSS評分比較 術后12個月隨訪時采用改良HSS評分對患膝關節功能進行評價，解剖鋼板組（75.09±6.10）分低于LISS鋼板組（87.50±6.29）分，差異有統計學意義（t=7.789，P<0.01）；解剖鋼板組優4例，良23例，可5例，優良率84.38%，LISS鋼板組優7例，良17例，可2例，優良率92.31%，優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.267，P>0.05）。

3 討論

3.1 傳統解剖鋼板治療脛骨近端復雜骨折的優缺點 脛骨近端骨折多數情況下與高能量損傷有關，多合并嚴重的軟組織損傷，容易發生膝關節功能受限等嚴重并發癥，是創傷骨科臨床的一大難點，多需手術治療。切開復位，解剖鋼板內固定術一度成為治療這一類型骨折可選擇的方法，解剖鋼板的優點是鋼板可以和脛骨近端緊密貼附，可以使骨折達到滿意的對位，并且可以對骨缺損進行植骨，但是手術需大切口切開骨折區域，軟組織剝離廣泛，不同程度破壞血運，術后容易發生粘連，影響膝關節的屈曲活動。有些更為復雜不穩定的脛骨近端骨折往往應用單一解剖鋼板固定，術后極易造成膝內翻畸形。

在LISS發明以前通常應用解剖鋼板治療A2、A3、C2和C3型脛骨近端復雜骨折。Phisitkul等[4]在復雜骨折治療時應用LISS鋼板，為今后較為棘手的脛骨近端復雜骨折找到了可以依賴的手段。LISS臨床應用后，除患者的經濟原因外，原則上不再采用傳統解剖鋼板治療該類型的脛骨近端復雜骨折。本研究顯示，解剖鋼板組手術時間長，出血量及植骨使用較多。雖然2組愈合時間差異無統計學意義，但解剖鋼板組術后12個月HSS評分較LISS鋼板組低。術后發生脛骨近端對位不良的患者均為解剖鋼板組中C3型骨折。因此筆者認為C3型脛骨近端骨折不適合應用解剖鋼板治療。

3.2 LISS鋼板的優點及局限性 近幾年來，內固定治療骨折的理念已從單純地追求解剖復位、堅強內固定轉變為保護骨及軟組織血運和減少手術創傷方向。加強對軟組織的保護是現階段創傷骨科的重要研究方向。LISS是基于微創外科的原則設計的，是生物學固定技術的典型代表。Schütz等[5]較早將微創經皮鋼板內固定（MIPPO）理念應用于治療脛骨近端骨折，并且LISS鋼板成功應用在脛骨近端骨折的治療方面。Boldin等[6]采用LISS鋼板治療25例脛骨近端骨折，隨訪3年發現其并發癥的發生率較低，遠期關節功能恢復較好。

LISS不具備普通貼附鋼板螺釘對骨塊的擠壓把持作用及復位作用。筆者認為LISS鋼板固定之前，良好的骨折復位是發揮LISS鋼板優勢的前提，對手術醫師的手法復位技術和復位裝置有一定要求。Gosling等[7]再次強調LISS鋼板固定之前，骨折復位的重要性。不管是LISS鋼板還是解剖鋼板均是偏心固定，如果內側骨皮質支撐不足，均有發生失敗和膝內翻的危險，國內外均有LISS鋼板治療膝關節周圍骨折中出現膝內翻的報道[8-9]。本組應用LISS鋼板治療脛骨近端復雜骨折中，未出現膝內翻的現象，考慮術后患肢負重的時間是關鍵因素。LISS鋼板價格昂貴，不利于廣泛應用。LISS在取出時容易發生“冷焊接”現象，從而導致取出困難。本組中6例出現此現象，取出時間均為術后18個月骨折愈合后。

3.3 解剖鋼板和LISS鋼板對比 本研究結果表明，雖然LISS及解剖鋼板治療脛骨近端復雜骨折均有較滿意效果，但是LISS鋼板無論手術過程還是術后康復都較解剖鋼板有一定優勢。LISS鋼板組手術時間較解剖鋼板組短，原因是LISS鋼板的形狀設計與骨的解剖輪廓一致，手術中無需預彎、塑形，應用方便，節省了手術時間；手術中鋼板在骨膜外，且應用體外瞄準器，避免了廣泛切開暴露，減少了對軟組織的損傷。LISS鋼板組手術失血量較解剖鋼板組明顯減少，且手術切口小，體現了微創原則。解剖鋼板組出現了螺絲釘松動，是解剖鋼板對脛骨近端復雜骨折的把持力較弱造成的。在LISS鋼板組，由于鎖定鋼板和骨質貼附不是十分緊密，容易出現鋼板刺激癥狀。雖然LISS對骨膜等軟組織破壞較少，有利于骨折的愈合，但是解剖鋼板組骨折塊之間嚴格解剖對位，且進行必要的植骨，因此2組骨折愈合時間差異無統計學意義。

LISS固定系統有操作簡便、手術創傷小、術后膝關節功能好的優點，是治療脛骨近端復雜骨折的新趨勢，特別是對常規方法難以處理的骨折，但其手術理念及技術與傳統手術不同，還需要一定病例與隨訪的積累才能確定其療效。

[1]Weight M,Collinge C.Early results of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur(AO/OTA types A2,A3,C2,and C3)[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):503-508.

[2]陳新,閆旭,王凱,等.微創穩定系統（LISS）和解剖鋼板治療股骨遠端復雜骨折的對比研究[J].中華骨科雜志,2010,30(3):260-264.

[3]Ghazavi MT,Pritzker KP,Davis AM,et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee[J].J Bone Joint Surg Br,1997,79(6):1008-1013.

[4]Phisitkul P,McKinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].J Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.

[5]Schütz M,K??b MJ,Haas N.Stabilization of proximal tibial fractures with the LIS-System:early clinical experience in Berlin[J].Injury,2003,34(Suppl 1):A30-35.

[6]Boldin C,Fankhauser F,Hofer HP,et al.Three-year results of proximal tibia fractures treated with the LISS[J].Clin Orthop Relat Res,2006,445(4):222-229.

[7]Gosling T,Schandelmaier P,Muller M,et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005,439(10):207-214.

[8]何錦泉,龐貴根,馬寶通,等.微創內固定系統治療膝關節周圍骨折的并發癥[J].中國矯形外科雜志,2010,18(2):102-105.

[9]Phisitkul P,McKinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].J Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.