術前鞘內注射不同劑量嗎啡-芬太尼對子宮切除術的鎮痛效果

高寶柱 趙 軍

鞘內注入阿片類藥物可直接經腦脊液作用于脊髓后角的阿片受體，阻斷C纖維和Aδ纖維，減少脊髓后角神經元的傳入沖動達到鎮痛目的[1]。鞘內注入嗎啡復合芬太尼的鎮痛效果已確切，本研究旨在探討其超前鎮痛的適宜劑量組合及鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—9月于我院擇期行子宮切除術患者40例，年齡19～60歲，體質量45～80 kg，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。所有患者均無慢性疼痛、藥物濫用、哮喘、心血管和胃腸道疾病，術前1周均未使用鎮痛藥。隨機分為2組：A組20例，年齡（47±6）歲，身高（162±3）cm，體質量（60±6）kg，ASAⅠ/Ⅱ 12/8；B組20例，平均年齡（44±4）歲，身高（161±5）cm，體質量（65±9）kg，ASA分級Ⅰ/Ⅱ 10/10。2組患者年齡（t=1.079）、身高（t=1.221）、體質量（t=0.226）及ASA分級構成（χ2=2.947）差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉與超前鎮痛方法 所有患者術前8 h禁食禁飲。術前30 min分別肌內注射地西泮和阿托品（天津金耀氨基酸有限公司）10 mg和0.5 mg。入室后行心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR）監測，靜脈輸注聚明膠肽注射液（武漢華龍生物制藥有限公司）6 mL/kg。患者取側臥位經L2～3行腰-硬聯合穿刺。A組鞘內注射含嗎啡（東北制藥集團公司沈陽第一制藥廠）0.5 mg、芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限公司）15 μg的0.9%氯化鈉液3.5 mL；B組鞘內注入含嗎啡0.2 mg、芬太尼25 μg的0.9%氯化鈉液4.5 mL。2組均硬膜外頭側置管3～4 cm，平臥后注入2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司）5 mL，5 min后無脊麻體征繼續注入2%利多卡因8～15 mL；術中均靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司）1 mg/kg輔助麻醉，并酌情追加2%利多卡因與咪達唑侖。

1.3 觀察指標 觀察并記錄術后1、3、6、9、18、24、36、48及72 h的生命體征、呼吸頻率、評估靜息和活動時的疼痛強度及鎮靜程度，參照文獻[2]進行視覺模擬評分（VAS）：0～3分為鎮痛滿意；3.1～6.9分為鎮痛基本滿意；7～10分為鎮痛失敗。鎮靜評分：0分為清醒；1分為呼之睜眼；2分為搖動能睜眼；3分為搖動不睜眼。

1.4 統計學分析 應用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用重復測量方差分析，2組均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組用藥情況比較 2組手術時間、術中出血量、2%利多卡因及咪達唑侖用量差異均無統計學意義，見表1。

Table 1 Comparison of surgical situation and drug dosages between two groups表1 2組患者術中情況及用藥量的比較（n=20，±s）

Table 1 Comparison of surgical situation and drug dosages between two groups表1 2組患者術中情況及用藥量的比較（n=20，±s）

均P＞0.05

組別A組B組t手術時間（min）79±8 75±9 1.386出血量（mL）66±11 63±17 1.326 2%利多卡因（mL）27±8 29±6 1.015咪達唑侖（mL）7.8±3.7 7.1±2.5 1.143

2.2 2組術后VAS評分比較 39例（97.5%）患者術后VAS<5分。B組中1例術后1 h VAS=6，靜脈注射嗎啡0.05 mg/kg后疼痛緩解，術后3 hVAS=2。B組與A組在術后0～24 h和25～48 h VAS靜態評分0～3分和3.1～6.9分所占比例的差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

Table 2 Comparison of VAS score in different time points between two groups表2 2組患者不同時間段VAS評分比較[n=20，例（%）]

2.3 2組術后鎮靜評分及呼吸頻率比較 2組鎮靜評分和呼吸頻率的處理因素與時間效應均不存在交互作用（P>0.05），但麻醉不同時間鎮靜評分不全相同（P<0.05），見表3。

3 討論

超前鎮痛的目的是預先提高脊髓中樞對傷害刺激傳入的防護作用，消除或減輕手術傷害性刺激傳入后所引起的脊髓痛覺敏感化反應或重疊刺激反應，從而清除或減輕術后疼痛。目前研究應用鞘內注射進行術后鎮痛的藥物有很多，但以鞘內嗎啡復合芬太尼的鎮痛效果最為確切。但有研究報道，藥物的不同劑量會影響鎮痛療效，有些患者術后仍需間斷輔助鎮痛藥物，增加了藥物劑量及并發癥發生率[3]。國內外鞘內嗎啡復合芬太尼配伍劑量種類較多，但術后均需聯合嗎啡等藥物行患者自控鎮痛（PCA）。Roy等[4]采用嗎啡0.5 mg復合芬太尼15 μg術前鞘內注射用于肝部分切除術，術后輔助嗎啡PCA鎮痛，效果明顯。本研究中術后患者未施行PCA，考慮原因為肝切除的患者手術切口、臟器損傷程度及手術時間等均明顯大于子宮切除術，術后疼痛程度與上述因素直接相關，故以此減少阿片類藥物用量。Celeski等[5]研究顯示，鞘內芬太尼的封頂效應劑量為25 μg，推薦劑量為12.5～20 μg。本研究選擇的嗎啡復合芬太尼不同劑量組的鎮痛效果均較滿意，未發生呼吸抑制。僅有1例需術后追加阿片類藥物，以達到更好鎮痛及避免術后呼吸抑制。本研究表明在術后0～24 h及24～48 h，B組VAS靜態評分0～3分所占比例偏低，而3.1～6.9分所占的比例偏高；相比之下，A組的鎮痛效果略優于B組，這可能是嗎啡的鎮痛效應持續時間較芬太尼更長所致。另外，與術后1 h相比，2組患者術后3 h、6 h、9 h鎮靜評分均降低，至術后6 h為零，提示患者已完全清醒，考慮原因為術中靜脈注射咪達唑侖的作用，隨著時間的延長，作用逐漸消失。但因阿片類藥物用量較小，呼吸頻率無顯著變化，無呼吸抑制，提示其安全性較高。

Table 3 Comparison of composure score and breathing rate in different time points between two groups表3 2組術后鎮靜評分及呼吸頻率比較 （n=20，±s）

Table 3 Comparison of composure score and breathing rate in different time points between two groups表3 2組術后鎮靜評分及呼吸頻率比較 （n=20，±s）

指標鎮靜評分F時間F組間F交互6.494*1.5781.811呼吸頻率組別A組B組A組B組1 h 2.6±0.4 2.4±0.6 10.5±2.5 11.0±2.2 3 h 1.7±0.3 1.8±0.2 11.4±2.8 10.9±3.0 6 h 0.0±0.0 0.0±0.0 11.8±2.0 11.6±3.2 9 h 0.0±0.0 0.0±0.0 11.6±1.5 10.9±4.22.3871.9651.321

[1]Vasudevan A,Snowman CE,Sundar S,et al.Intrathecal morphine reduces breakthrough pain during labour epidural analgesia[J].British Journal of Anaesthesia,2007，98(2):241-245.

[2]徐建國，吳新民，羅愛侖，等.中國術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（3）：190-196.

[3]Draisci G，Frassanito L，Pinto R，et al.Safety and effectiveness of coadministration of intrathecal sufentanil and morphine in hyperbaric bupivacaine-based spinal anesthesia for cesarean section[J].J Opioid Manag，2009，5（4）:197-202.

[4]Roy JD,Massicotte L,Sassine MP,et al.A comparison of intrathecal Morphine/Fentanyl and patient-controlled analgesia with patient-controlled analgesia alone for analgesia after liver resection[J].Anesth Analg ，2006,103（5）:990-994.

[5]Celeski DC，Heindel L，Haas J，et al.Effect of intrathecal fentanyl dose on the duration of labor analgesia[J].AANA J ，1999,67（3）:239-244.