建立臨床主治醫師績效考核指標體系的初步探討

王 莉 周保利 徐建立 劉東國 胡 路 張 敏

績效評價作為一項提高工作效率和改善服務質量的重要工具，在管理中受到廣泛關注。近年來，越來越多的管理者認識到績效評價對醫院管理的重要性，并將績效評價的理論和方法運用于衛生技術人員，廣泛開展研究和實踐。為加強對執業醫師的績效管理，提高醫師素質，保證醫療質量和醫療安全，衛生部和北京市衛生局相繼下發了關于《醫師定期考核管理辦法》及《北京市醫師定期考核管理暫行辦法》。按照文件要求，每兩年對全體醫師進行一次全面考核。本文針對臨床主治醫師層面，對建立主治醫師的考核體系進行初步探討，力圖科學、全面地評價主治醫師，進而確立一套完整的醫師績效考核指標體系及全方位的醫師績效考核評價機制。

1 研究方法

2 指標體系的建立

2.1 建立指標體系的依據

以《中華人民共和國執業醫師法》、衛生部關于印發《醫師定期考核管理辦法》的通知（衛醫發【2007】66號）、北京市衛生局關于印發《北京市醫師定期考核管理暫行辦法》的通知（京衛醫字【2010】85號）及衛生部醫療服務監管司編制的《醫院工作制度與崗位職責》（2011年9月，人民衛生出版社）等文件和制度作為建立指標體系的重要依據。同時，參考文獻檢索，查閱近20年國內外關于主治醫師能力評價和考核的文獻，結合北京地區及我院實際情況，確定考核指標。

2.2 初步確定主治醫師考核評價框架

按照科學性、可比性、可行性以及定量和定性相結合的原則，經文獻檢索，醫院相關職能部門多次討論，初步建立了臨床主治醫師考核評價的基本框架。指標體系框架初步定為工作質量指標、工作效率指標、工作數量指標、滿意度和投訴、個人成長、理論知識考核、基本技能考核、醫德醫風評定、完成指令性任務（支援社區、外派醫療服務等）、法律法規及規章制度考核等10項一級指標，并分別設立16項二級指標、4項加分指標和5項減分指標。

表1 咨詢專家的專業結構和對調查的熟悉程度表

表2 專家咨詢權威判斷指標體系表

其中工作質量指標設立查房質量、醫療文書書寫質量作為二級指標；工作效率指標考核所管病人的平均住院日；工作數量指標考核年內收治住院病人數、完成門診量、完成本專業技術操作量、完成外科手術例數、參與危重癥搶救量及參與會診的數量等內容；理論知識考核除考核基本理論、基礎知識外，同時考核本專業理論水平考核；個人成長包括教學、科研成績、完成繼續教育情況；基本技能考核包括心肺復蘇、心電圖判讀、影像讀片等內容；法律、法規及規章制度考核對《執業醫師法》、《醫師定期考核管理辦法》、《侵權責任法》及醫療質量和醫療安全的核心制度知曉情況。加分指標包括年內運行病歷檢查、終末病歷（或門診病歷）檢查中病歷被獎勵累計達3次；社區醫療、支農支邊表現出色；年內開展新技術、新療法，年內取得院級科研獎勵、國家級或省部級課題獲資助、在國外主辦的SCI期刊發表論文、出版專業著作、獲得專利情況；被評為年度“優秀指導老師”，獲得院級“先進工作者”共4項。將年內運行病歷檢查、終末病歷（或門診病歷）檢查中病歷被扣罰累計達3次；病事假累計超過1個月者；考核周期內醫保違規被扣罰次數累計超過5次；因違反醫療管理法規及診療規范而收到行政處罰、處分；發生醫療事故者共5項列為減分指標。

2.3 咨詢專家選定

2.3.1 充分考慮專家的專業結構、職稱學歷及對本次調查的熟悉程度。根據Delphi法咨詢專家遴選標準，本次研究共遴選出40位在臨床醫療相關領域工作的專家，均為副主任醫師以上。其中碩士及以上學歷者各占61.3%及62.4%，具有碩士生導師及以上資格的分別為42.4%及 41.5%。對本次調查的熟悉程度，指咨詢專家對主治醫師考核指標及其權重預測的熟悉程度。第一輪調查共發出問卷40份，回收39 份，第二輪調查共發出問卷35份，回收33份。遴選專家的專業結構及對本次調查的熟悉程度詳見表1。

從統計看，咨詢專家中涵蓋臨床、醫技、管理方面專家，其中管理專家均具有臨床醫療專家與管理專家雙重身份，具有豐富的臨床和管理經驗，對臨床工作及醫政管理政策非常了解；兩輪專家對考核指標較熟悉、熟悉、很熟悉的比例分別為94.89%及100%，說明咨詢結果具有說服力。

2.3.2 重視專家的權威程度。專家的權威程度用專家權威系數Cr來表示，根據專家咨詢權威判斷指標體系，如表2所示，分別計算專家的權威系數。

權威系數計算公式：

專家個人權威系數Cr=∑5項指標對應值（即對應權重）/5 （1）

專家群體權威系數=∑各位專家權威系數/n（參加咨詢專家總數） （2）

冶金及材料化學成分分析測試技術與方法、冶金過程與環保檢測、形態/狀態分析、表面/界面及形貌分析等方面具有一定創新性、先進性的研究成果，實驗室管理、標準物質研制、能力驗證與質量控制方案的應用與創新，儀器設備的研制與技術改進，綜述與評論等。

由公式（1）可得出兩輪專家的個人權威系數最大分別為0.92、0.88，最小分別為0.64、0.62；由公式（2）可得出兩輪群體權威系數分別為0.83和0.84。其中權威系數大于0.80的專家比例分別為75.13 %和76.23%。從專家權威程度所得的結果來看，建立的專家咨詢有較高權威性，此次調查的指標及權重是可靠的。

2.3.3 關注專家的積極系數。積極系數是指專家對本項研究的關心、合作程度，通常利用專家咨詢表的回收率來測量專家的積極系數。本研究Delphi法兩輪專家咨詢表的回收率分別為97.5%和94.28%，說明專家對本研究都比較感興趣，積極性很高。

3 指標體系專家咨詢結果

3.1 指標體系咨詢意見

從兩輪專家咨詢結果看，專家對一級指標、二級指標基本框架認可，各項指標中同意和非常同意比例均達到80%以上。第一輪中，有分岐意見主要體現在以下方面：第一， 30%的專家建議在技能考核中，除心肺復蘇、心電圖判讀、影像讀片等基礎內容必須考核外，應加入本專業操作技能考核。如內科系統考核中，加入二級學科的基本操作和技能，如呼吸內科考核加入支氣管鏡操作，血液內科考核骨髓閱片。外科系統考核中，按照手術分級管理實施辦法，根據個人手術適用等級考核實際手術操作能力，在考核分值中體現手術難度。第二，個別專家建議在工作質量考核中加入臨床思維能力考核，重點考核主治醫師處理疑難危重癥能力及復雜手術能力。此項內容與二級指標中查房質量內容上有少許交叉，但考慮到此項考核重點放在處理危重癥方面，而查房質量重點放在查房能力評估，體現在對診斷與治療的分析、講授臨床新進展及臨床經驗、修改醫療文書等方面，故加入到二級指標中來參加第二輪專家咨詢。第三，近年來，疾病診斷相關組（DRGs）在醫院的住院服務醫療管理績效評價方面應用廣泛，借鑒DRGs經驗，個別專家建議將所管病人人均住院費用與本科室人均住院費用的比值納入工作質量的二級指標，反映經治患者的疑難危重程度。第四，建議在工作數量指標中，加入參加病例討論次數作為二級指標，包括疑難病例、死亡病例、復雜手術病例等。將上述四方面意見納入第二輪專家咨詢內容。

第二輪專家咨詢中，意見已基本統一。針對第一輪專家咨詢意見，爭論主要體現如下：第一，針對工作質量指標的二級指標臨床思維中，61.54%的專家同意將其列為二級指標，重點考核處理疑難復雜病例的能力。第二，65.38%的專家不同意將二級指標個人人均住院費用與本科室人均住院費用之比納入考核項目。第三，61.54%的專家同意將本專業操作技能考核加入到二級指標中來，69.23%的專家同意將參加病例討論次數作為二級指標，加入到工作數量指標中。

表3 臨床主治醫師考核評價框架表

3.2 權重系數的確定

根據兩輪專家咨詢，各專家對各項指標權重打分，其結果符合正態分布，故以其算數平均數作為權重系數。確定每項一級指標、二級指標、加分指標、減分指標的權重分值，見表3。所有一級指標分值總和為1分，每個一級指標下的二級指標總和為1分，加分項總和為1分，減分項總和為1分。

4 考核評價體系框架確定

根據醫院實際和兩輪專家咨詢的意見，最終確定臨床主治醫師考核評價體系框架，共10項一級指標、19項二級指標、4項加分指標和5項減分指標，考核評價體系框架見表3。

5 結論與思考

5.1 國內外醫師定期考核的發展現狀

如何科學評價和考核醫師已是多個國家衛生系統的關注重點。Dr.Christopher A. Smith MD[1]研究了一套有效且可行的評價住院主治醫師的系統，建議從基礎用藥能力、床旁教學、臨床推理能力、針對患者的健康宣教、疑難病歷討論、患者關懷、不同專業輪轉情況、專業特長、患者反饋9個方面考核評價主治醫師的臨床工作。美國內科協會（American Board of Internal Medicine，ABIM）對醫師能力評價的標準包括：臨床基本技能、醫學知識、臨床決策能力、提出診斷性檢查和治療方案能力、醫學人文科學素質和人際交流能力、職業行為和態度、作主治醫師的工作效率、臨床工作能力的整體評價等[2]。美國哈佛大學醫學院教授Bruce E. Landon[3]從操作方法、實施障礙、前景預測等層面針對醫師成績的評定作出了全面闡述。文中把臨床能力和服務質量看作評價醫師成績的主要方面，從評價方法、數據獲得的可及性和客觀性、評價結果的界定標準等方面進行評價。但實施過程中，在實證分析、混雜干擾因素的排除、考核指標臨界值的確定、統計學處理等方面均存在較大挑戰。

我國對醫師績效評價研究日益重視。但由于醫師工作的特殊性和復雜性，工作難以得到量化，績效評價的數據不易采集，故沿用至今的靠評語式途徑進行醫師考核方法，使醫師績效評價空于形式。近年來，文獻中出現了不少介紹醫師績效評價的文章，但這些文章多著眼于籠統簡單的績效評價方法和框架的綜合介紹，內容過于空洞、片面。目前尚無不同層次、不同專業學科的個性化、科學全面的指標體系研究，更無不同層面的整體考核的實證研究。

5.2 Delphi法在本研究中的應用

Delphi法作為一種主觀評價法，具有廣泛的代表性，只要把握好選擇專家的代表性、權威性，嚴格咨詢程序，就能得到一個較為可信和有效的結果。目前我國Delphi法已廣泛應用于醫療、預防、人事管理等領域。文獻表明，Delphi法專家咨詢法可以廣泛用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定過程，特別適合應用在篩選指標的初級階段。一般Delphi法采用兩至三輪為宜，一系列預測實踐表明，通過兩輪，意見已相當協調[4]。挑選專家是Delphi法預測成敗的關鍵點，發放調查表是Delphi法預測的主要手段。本次研究挑選的專家具有良好的代表性，確保了預測的精度。本次問卷的設計尤其注意了用詞是否準確、分類是否精準、內容覆蓋是否全面等多方面，且避免內容交叉，盡可能做到可操作性強。因此，本研究充分利用Delphi法的實質特點，專家咨詢結果可靠，具有權威性。

5.3 建立主治醫師績效考核體系具有重要意義

5.3.1 充分認識到建立個性化的醫師績效考核體系勢在必行。績效考核是人力資源管理的重要環節，醫師是醫療機構中最為重要的一項基礎人力資源[5]，主治醫師又是醫師整體的重要組成部分。主治醫師階段是醫生成長過程的中間階段，這個群體擔負著科室日常管理、科室常見病多發病的日常診治、科室危重癥的搶救及會診、指導下級醫師臨床工作等多項任務，在科室中充當重要的承上啟下作用。如何科學地評價主治醫師，使其具有可比性，且可操作性，就需要一套完整統一的指標體系。通過科學地評價，從而全面激發主治醫師的創造力。這對于主治醫師的自身進步、科室的可持續發展及醫院的核心競爭力的形成具有緊迫性和必要性。

5.3.2 明確了建立主治醫師績效考核體系是提高醫院臨床工作質量、提升效率的有效手段。制定考核體系指標時，我們充分考慮了主治醫師工作的實際情況，盡量避免指標模糊、重疊，各項指標均可量化，做到內容全面覆蓋，評價客觀，可進行科學地綜合分析。本研究中，經兩輪專家咨詢及專家論證，對指標體系充分認可，并進行了合理補充，最終確定了各項指標體系。指標體系覆蓋臨床醫師全部工作環節，充分體現了對臨床基本工作的重視程度，質量與數量指標高度體現對臨床醫療質量和醫療安全的核心制度的執行狀況，充分考核對中國醫院協會《患者安全目標》的執行力度。臨床醫師夯實基礎醫療質量的必要性成為專家的共識，例如，抓好主治醫師查房是提高醫療質量的關鍵[6]，主治醫師教學查房中，通過對病例的鑒別診斷和診療效果分析及對運行病歷的檢查，不僅提高了住院醫師病例分析能力，還保證了病歷內涵質量。將此項工作納入常態，并在年度醫師考核中占據恰當的比例，將有效促進醫療文書質量的整體提高；技能考核中“三基”內容仍為必考項目，心電圖判讀、影像讀片、化驗單解讀等內容仍占相當大比例。總之，通過考核，督促每位醫師在每個醫療環節中嚴格遵守醫療核心制度，規范自身醫療行為，從而促進工作質量的提高，保障了患者安全。同時，充分利用醫院的信息網絡系統優勢，經過全面、真實、及時、可靠的數據統計，個人的工作質量、效率、數量一目了然，與績效掛鉤有理有據，促進了醫療效率的提高。醫院整體醫療水平和管理水平的提高，必將產生巨大的社會效益和經濟效益，促使醫院始終立于市場競爭的不敗之地。

5.3.3 提高了醫師對臨床工作能力的重視程度。指標體系中工作質量、效率及數量內容合計占總分值45.38%，比例之大將提高醫師對臨床工作能力的重視程度，使臨床醫師把主要精力投入到臨床工作中來。這與確定醫師定期考核的初衷是吻合的，有效保障了患者安全。

5.3.4 為分配制度改革和人事制度改革奠定基礎。實施主治醫師的全面考核和評價，不僅為晉升副主任醫師的評審提供依據，而且可為確定醫師的貢獻及重要程度，對確定醫師的薪酬提供參考，對個人也將產生巨大的激勵作用。通過確立一套完整的主治醫師績效考核指標體系及全方位的醫師績效考核評價機制，將為醫院實施分配制度和人事制度的改革奠定堅實的基礎。

醫院實力與發展的競爭，歸根結底是人才素質的競爭。探討醫師績效考核體系，形成長效機制，充分調動人才的積極性，將為醫院的發展提供了可靠保證。

[1]Dr. Christopher A. Smith MD.Evaluating the performance of inpatient attending physicians[J]. Journal of General Internal Medicine,2004(7):766-771.

[2]萬學紅.美國華盛頓大學醫學院從醫療教學途徑晉升學術職稱的十年實踐[J].醫學教育,1999(4):46-47.

[3]Bruce E. Landon, MD, MBA，Physician Clinical Performance Assessment Prospects and Barriers[J].JAMA,2003,290(9):1183-1189.

[4]崔毅.公立醫院績效考核指標分析[J].人才資源開發,2009(7):102.

[5]許震穎,霍士生.抓好主治醫師查房是提高醫療質量的關鍵[J].中國衛生質量管理,2010,11(17):20-22.