慢性精神分裂癥患者間斷住院的康復效益分析①

徐莉，陳連洲，郭細先，秦天星

精神分裂癥是一組病因尚未完全闡明的重性精神障礙，具有高患病率、高復發率、高致殘率，患者病情常遷延，有慢性化傾向和衰退的可能[1]。在給患者帶來巨大身心痛苦的同時，也給患者家庭和社會造成沉重負擔。精神分裂癥的康復已成為世人矚目的公共衛生和社會民生問題。目前在我國，精神分裂癥的康復仍然以住院治療為主，但長期住院存在諸多弊端，對患者全面康復回歸社會有較為不利的影響[2]。鑒于此，筆者對50例慢性精神分裂癥患者采取間斷住院結合家庭治療模式進行康復，旨在為慢性精神分裂癥康復模式的改進積累臨床資料。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年1～12月寧波市精神病院精神分裂癥住院患者100例，診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準-第3版》(CCMD-3)[3]503-533。納入標準：①病程5年以上，復發3次以上；②入組時陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[4]355-359評定，總分≥60分；日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)[5]評定，總分＞16分；③患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：①有嚴重自殺或沖動傷人行為；②伴有心、肝、腎等重要器官疾病；③乙醇和藥物依賴。

按隨機數字表法分為兩組：①研究組(n=50)：其中男性25例，女性25例；年齡26～78歲，平均(45.08±12.82)歲；病程 42～612個月，平均(192.64±129.78)個月；發病4～15次，平均(7.94±2.72)次；住院2～13次，平均(5.74±2.36)次；病型：偏執型26例，青春型7例，緊張型3例，單純型6例，其他型8例；有配偶29例，無配偶21例；文化程度：小學以下25例，初中16例，高中以上9例；病前職業：工人12例，農民16例，學生8例，其他14例；戶籍地：城鎮27例，鄉村23例。②對照組(n=50)：其中男性25例，女性25例；年齡26～78歲，平均(47.02±10.34)歲；病程20～336個月，平均(193.42±81.35)個月；發病 4～15次，平均(7.44±2.20)次；住院 2～13次，平均(5.02±1.96)次；病型：偏執型24例，青春型8例，緊張型3例，單純型5例，其他型10例；有配偶26例，無配偶24例；文化程度：小學以下23例，初中19例，高中以上8例；病前職業：工人14例，農民15例，學生9例，其他12例；戶籍地：城鎮29例，鄉村21例。兩組一般資料經統計學處理，無顯著性差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 入組前向患者家屬詳細介紹本研究的目的、意義、方法和有關事項，充分征得患者及其家屬同意后，履行知情同意手續。入組后，兩組患者治療均由本項目組全程管理，按照慢性精神分裂癥診療常規，選擇非典型抗精神病藥，給予系統治療和護理。對照組采取連續住院模式，研究組則采取間斷住院結合家庭治療模式，即癥狀活躍期住院治療，癥狀控制后穩定一段時間無反復則出院回家，繼續鞏固和維持治療，項目組與患者家庭保持聯系，如患者病情惡化難以管理時，則轉入住院治療。兩組觀察治療1年，研究結束后酌情調整康復模式繼續治療。

1.3 效果評價 采用PANSS、ADL和精神分裂癥患者生活質量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)[4]137-139，在患者入組時和入組后1年末，分別評定患者病情、日常生活能力和生活質量的變化。評定前所有測評者集中培訓，量表評定一致性檢驗Kappa值=0.88～0.92。成本-效益分析：用3個量表總分減分率之和間接估計康復效益，用1年總醫療費用代替成本，比較兩組效益成本比值。計算公式：

PANSS含陽性因子與陰性因子各7項和一般精神病理因子14項，共30個計分項目，每項按精神病理水平遞增分7級評分，反映患者病情變化，得分高低與病情嚴重程度呈正相關。

ADL包含14個項目，每項按1～4級評分，主要用于評定患者的日常生活能力，得分高低與日常生活能力呈負相關，總分≤16分為完全正常，＞16分有不同程度障礙，≥22分為功能有明顯障礙。

SQLS由心理社會(15項)、動力/精力(7項)和癥狀/副反應(8項)3個分量表組成，每個項目分5級(0～4)計分，各項計分合并為粗分。量表分＝[粗分/(4×量表項目數)]×100。各分量表和總分范圍均為0～100分，取量表分比較，得分高低與生活質量呈負相關。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0(PASW Statistics 18)進行統計分析。計量資料采用兩獨立樣本成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，量表評分比較采用重復測量數據方差分析，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均完成研究。

2.1 PANSS、ADL及SQLS評分比較 兩組入組時和入組后1年末各指標見表1。

由表1可見，兩組的干預方法對PANSS、ADL及SQLS評分有顯著影響，兩組入組后1年末各項評分均顯著低于入組時(P＜0.001)，干預與時間存在交互效應，研究組3個量表總分減分值均大于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。PANSS和SQLS評分變異，組間差異無統計學意義，但ADL評分變異，組間差異有統計學意義。

2.2 成本-效益分析 研究組PANSS和SQLS的減分率和總康復效益均明顯大于對照組(P＜0.01)，總醫療費用(成本)顯著低于對照組(P＜0.001)，效益成本比值顯著大于對照組(P＜0.001)。見表2。

表1 兩組入組時和入組后1年末PANSS、ADL及SQLS評分比較

表2 兩組效益成本比較

3 討論

本研究結果顯示，兩組入組后1年末PANSS、ADL和SQLS評分均較入組時顯著降低，說明兩組的干預方法對患者病情的控制、日常生活能力和生活質量的改善均有顯著的促進作用。進一步分析發現，研究組3個量表的減分幅度顯著大于對照組，表明研究組的康復效果優于對照組，而兩組一般資料基本保持均衡，藥物治療也基本一致，因此康復效果的差別應該歸因于康復模式的不同。由此說明，間斷住院結合家庭治療模式對慢性精神分裂癥的康復效果比連續住院模式更好。

隨著醫學模式的轉變，對于精神分裂癥康復效果的評價，人們不再停留在精神癥狀控制的層面上，而是從生物、心理、社會多個角度進行考量。對于慢性精神分裂癥來說，精神癥狀、日常生活能力和生活質量是3項非常重要的評價指標。三者雖然密切相關但并不是絕對地成比例，抗精神病藥尤其是非典型抗精神病藥能有效地控制精神癥狀，改善生活能力和生活質量，目前認為，抗精神病藥物的作用機制是調節中樞神經遞質及其受體的功能，屬于生物學效應[3]825-864。但臨床上常常見到，許多患者經過系統治療，精神癥狀完全控制，達到臨床痊愈標準，但生活能力不能恢復到病前水平甚至存在嚴重缺陷，生活質量也明顯低于一般人群，說明除了生物學因素外，心理、社會因素對患者生活能力和生活質量有極大的影響。有文獻報道，精神分裂癥患者的生活質量與精神癥狀和藥物不良反應呈負相關，與整體功能呈正相關[6]。其主要因素集中在社會功能和社會支持等方面。此外，患者的居住地點和環境、物質生活條件、經濟水平、社會家庭關系、藥物影響和職業功能等都對患者生活質量產生影響。

精神癥狀的成因也與心理社會因素密切相關。有研究指出，慢性精神分裂癥患者具有明顯的社會適應不良、缺乏主動性、記憶力減退、情感淡漠、行為退縮等特征；可出現“幼稚化”言行，加上家屬遺棄，社會偏見，相當一部分患者出院后得不到應有的尊重，享受不到正常人的待遇，常常出現“住院依賴”現象[7]。由于目前國內大多數精神病醫院采用的仍然是全封閉管理模式，住院患者長期與家庭和社會分離，加上患者群體間互相影響，可加重本已存在的社會性退縮，出現意志缺乏、生活懶散、情感淡漠、社會功能衰退，導致生活能力和生活質量低下。本研究中對照組患者干預后1年末病情控制、生活能力和生活質量均不如研究組。究其原因，連續住院造成的社會隔離可能是關鍵所在。相比之下，研究組患者在癥狀活躍期短期住院，病情控制后出院重返家庭，其治療管理由項目組全程負責，既保證了治療的連續性和規范性，又防止患者與社會長期分離。患者病情緩解后，能與家人正常交流，像正常人一樣生活，履行社會責任，容易得到家人的尊重和關愛，對患者家庭關系的和諧產生積極的影響，而家人的尊重和家庭關系的和諧又反過來增強患者的自尊、自信和自愛，提高治療依從性，有利于保持病情穩定。此外，隨著社交能力的恢復和自信心的增強，患者能主動參加社會活動，逐漸被社會接受和認同，患者生活在正常人群中，通過社會學習機制向正常人學習，逐漸革除病態行為。因此，生活能力和生活質量都會有很大的提高。

近年來經濟學評價已廣泛應用于衛生資源分配的決策上，臨床經濟學是衛生經濟學的一個部分，其核心就是比較每個治療方案的投入與產出，并且在不同治療方案之間做出比較，從而得出最佳選擇[8]。本研究采用成本-效益分析，成本計算上考慮到兩組間接成本、機會成本、隱性成本以及直接非醫療成本相當，采取簡便算法，用醫療費用代替成本，用量表減分率代替效益。分析結果顯示，研究組效益-成本比值顯著高于對照組(約6倍)，說明間斷住院結合家庭治療模式比連續住院模式更具優越性，極大提高了衛生資源利用效益。

綜上所述，間斷住院結合家庭治療模式對慢性精神分裂癥患者康復效果確實優于連續住院模式，在目前國內精神分裂癥社區康復開展不甚理想的狀況下，本辦法不失為一種高效低耗簡便可行的康復模式，值得在臨床應用。但通常的間斷住院與家庭治療無專人全程管理，患者容易病情反復，并出現功能衰退，這也是造成患者長期住院的主要原因。因此，患者家庭治療的管理需要進一步探索。

[1]段武鋼,孫全新,曾德志,等.藥物結合技能訓練對恢復期精神分裂癥患者康復的影響[J].中國康復理論與實踐,2010,16(2):168-170.

[2]馬貴君.院內系統康復對慢性精神分裂癥病人陰性癥狀的影響[J].護理研究,2009,23(12A):3149-3151.

[3]沈漁邨.精神病學[M].5版.北京：人民衛生出版社,2009:503-533,825-864.

[4]張作記.行為醫學量表手冊[M].北京：中華醫學電子音像出版社,2005:355-359,137-139.

[5]張明園.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙：湖南科學技術出版社,2003:166-168.

[6]周益輝,王兵華,曾德志,等.阿立哌唑對老年精神分裂癥患者生活質量的影響[J].海南醫學院學報,2010,16(11):1424-1426.

[7]張春霞.交流技能訓練對慢性精神分裂癥病人康復的影響[J].護理研究,2010,24(6C):1648-1649.

[8]傅華.預防醫學[M].4版.北京：人民衛生出版社,2003:354-359.