理情行為療法對卒中后抑郁的心理干預研究①

何俊利，屈云，杜曉霞，孫蓉，劉鳴，宋魯平，張通

卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)是腦卒中后常見的嚴重并發癥之一，新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類(SSRI)抗抑郁藥在PSD的應用中取得了較好的臨床效果[1-2]，但往往難以短期達到臨床痊愈。目前國內心理治療多應用支持療法和行為治療方法，并未從認知層面上根本改變患者的情緒障礙。理情行為療法(rational-emotive-behavior therapy,REBT)作為認知行為療法的一種心理治療方法，在國外廣泛應用于心理治療領域[3]，國內尚未見報道。本研究將REBT應用于PSD，觀察對患者情緒障礙改善的療效及對認知和日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2008年10月～2010年10月在中國康復研究中心神經康復科和華西醫院神經內科住院的PSD患者。診斷標準：①符合1995年中華醫學會全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[4]，并經CT或MRI證實；②符合ICD-10抑郁癥診斷標準[5]。入組標準：①半個月至1年前新發腦血管病；②采用Zung抑郁狀態問卷對腦卒中患者進行篩查，＞50分為PSD；③應用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)24項版進行評定，依據各項目反映的癥狀特點分為7個因子(焦慮/軀體化、體重、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感)，HAMD總分＞20分；④簽署知情同意書。排除標準：①嚴重認知功能障礙和交流障礙而不能配合；②發病前已明確診斷為抑郁癥。

將符合條件的80例患者分為：①對照組(n=40)：其中男性28例，女性12例；年齡32～77歲，平均(56.89±14.65)歲；腦梗死20例，腦出血20例；病變部位：右側17例，左側12例，雙側6例，腦干5例；②觀察組(n=40)：其中男性24例，女性16例；年齡32～80歲，平均(51.75±15.29)歲；腦梗死19例，腦出血21例；病變部位：右側18例，左側16例，雙側3例，腦干3例。兩組在性別、年齡、病變類型、病變部位方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：給予鹽酸氟西汀(百憂解)20 mg，每天1次，療程8周。觀察組：在對照組的基礎上，給予REBT，每周1次團體治療和2次個別輔導，每次20 min，每周3次，療程8周。團體治療主要介紹REBT治療原理，使患者認識到情緒障礙與非理性觀念有關，針對PSD患者普遍存在的非理性觀念，學會建立理性觀念從而改善抑郁情緒；個別輔導時主要針對患者個人的非理性信念進行糾正，幫助患者轉變非理性思維觀念。

除上述治療外，所有患者接受卒中后各種障礙的常規康復訓練和預防卒中復發的藥物治療。

1.2.2 評定方法 所有患者分別于治療前和治療第8周，應用HAMD、簡易智能精神狀態檢查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)及 Barthel指數(Barthel Index,BI)對患者抑郁狀態、認知功能和ADL進行評定。抑郁嚴重程度分級：HAMD總分在20～35分為輕度或中度抑郁，＞35分為嚴重抑郁。抑郁療效評定：治療前后HAMD減分率≥25%為有效，其中減分率＞75%為基本痊愈，減分率為51%～75%為顯效，減分率為25%～50%為好轉；減分率＜25%為治療無效。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件包，計量資料進行t檢驗及方差分析，計數資料采用χ2檢驗，關聯性分析采用多元線性回歸方法，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 抑郁狀態、認知功能和ADL 兩組治療前HAMD、MMSE、BI評分無顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療后HAMD評分明顯低于治療前，而MMSE和BI評分明顯高于治療前(P＜0.01)。治療后，觀察組HAMD評分低于對照組，MMSE和BI評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD、MMSE及BI評分比較

2.2 抑郁狀態與認知和ADL之間的關聯性 將兩組治療前后MMSE和BI分評分的變化作為因變量，HAMD 7個因子分值的變化作為自變量，分別進行多元線性回歸分析。

2.2.1 對照組 治療前后BI(y)分值的變化僅與睡眠障礙因子分(x)的變化呈正相關(P＜0.05)，回歸方程為y=5.175x+12.693，而與其他因子分值的變化間沒有線性關系(P＞0.05)，提示對照組ADL的提高與睡眠障礙的改善有關。而治療前后MMSE評分的變化與HAMD各因子分值的變化均無線性關系(P＞0.05)。

2.2.2 觀察組 治療前后BI(y)分值的變化與睡眠障礙因子分(x1)和軀體化因子分(x2)的變化呈正相關(P＜0.05)，回歸方程為y=0.259x1+0.276x2+5.011，而與其他因子分的變化間沒有線性關系(P＞0.05)，提示觀察組ADL的提高與睡眠障礙改善及軀體化癥狀的改善有關。而治療前后MMSE評分的變化與HAMD各因子分值的變化均無線性關系(P＞0.05)。

2.3 抑郁改善程度 兩組抑郁改善程度無顯著性差異(P＞0.05)，但觀察組的療效有優于對照組的趨勢。見表2。

表2 兩組間抑郁狀態改善程度比較(n)

3 討論

PSD是指卒中后以持續情感低落和興趣減退為主要特征的心境障礙，國外報道卒中后3個月抑郁的發生率為22.8%[6]，國內PSD的發生率為21%～54%[7]，成為腦卒中后嚴重的并發癥之一。

世界衛生組織醫療康復專家委員會指出，康復是指應用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會[8]。大量證據表明，康復治療可以明顯改善卒中患者的預后，但是否能主動參與康復對療效有很大的影響。然而PSD患者由于情緒低落，不能積極配合康復治療，而且大部分患者還伴有一些軀體癥狀如食欲不振、早醒、頭痛、乏力等，有些患者甚至表現為假性癡呆，降低了康復的速度和程度，使患者的生活質量明顯下降[9-10]。因此，PSD不僅使殘疾率、死亡率和卒中復發率升高，還嚴重影響腦卒中患者的康復和預后，給家庭乃至社會帶來沉重的負擔。

目前針對PSD的治療方法主要有藥物治療和心理治療。抗抑郁藥尤其是新型SSRI類已廣泛應用于臨床，效果明確[1-2]，但抗抑郁藥易產生依賴性和耐藥性，并且還會出現一些副作用，治標不治本，難以短期達到臨床痊愈。部分患者長期服藥，甚至需終生服藥。國內心理治療多應用支持療法和行為治療方法，多是用勸導、鼓勵、同情、支持、說服等交談方法幫助患者改善心境、提高信心，但并未真正去除引起情緒障礙的根源——非理性觀念。臨床工作中發現，多數患者在腦卒中發生后，不能接受肢體癱瘓、失語和吞咽功能異常等現實，因此存在許多共同的不合理想法，如“我必須健康活著，不能發生卒中”、“偏癱后需要照顧，就成為家庭的累贅了”、“偏癱就是廢人了，活著還有什么意思”等，這些負性觀念持久強烈的存在，導致患者不能擺脫的情緒障礙，產生抑郁和/或焦慮。

REBT作為認知行為療法的一種新方法，目前在國外廣泛應用于心理治療領域，國內較多用于大學生心理健康教育[11]和抑郁癥的治療[12-13]。本研究將其應用于PSD，觀察對患者情緒的改變，以及對認知功能和ADL的影響。

本研究應用REBT的主要治療目標是以理性思維代替非理性觀念，達到認知層面上減少甚至消除導致情緒障礙的根源。使患者認識到抑郁情緒來源于這些不合理的信念，并非與生活中的某個事件直接相關[14]，學會主動識別和轉變非理性思維方式和管理自己的情緒。研究結果證明，患者通過批駁和轉變自己的不合理觀念，形成合理的觀念使抑郁情緒得到明顯改善，有的患者甚至只經過3、4次REBT治療后抑郁情緒就有顯著改善。

有報道顯示，PSD患者的抑郁情緒對于患者認知及運動功能有負性的影響[15]，也有研究報道PSD患者抑郁情緒的改善和認知功能及運動功能的提高之間存在相互關系[16-17]。本研究兩組治療前后量表評分的變化表明情緒與ADL有關，如患者ADL的提高與睡眠障礙、軀體癥狀的改善有一定的關聯。患者的睡眠改善后，可以保持充沛的精力，更好地配合訓練。觀察組還顯示，患者經過治療后軀體癥狀的改善可提高康復訓練的主動性和積極性。因此，隨著抑郁情緒的改善，對康復訓練有促進作用，患者的認知能力和ADL也相應提高。

臨床上PSD患者抑郁程度往往不同，抗抑郁治療達到的程度也有所不同。本研究統計分析顯示，兩組在抗抑郁治療的療效程度上無顯著性差異，但鹽酸氟西汀聯合REBT療效有優于單純鹽酸氟西汀療效的趨勢。研究結果還顯示，REBT能使不同抑郁程度的PSD患者逐步認識到自己在思維和情緒上的消極態度，糾正不合理的認知觀念，使患者的信心增強，抑郁癥狀改善，可更好地配合康復訓練，提高康復程度。

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