上肢康復機器人在腦卒中單側空間忽略康復中的作用①

梁天佳，吳小平，莫明玉

單側空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是腦卒中患者常見的一種認知功能障礙[1]，又稱單側空間忽略綜合征。單側不注意、單側空間失認，是病損半球對側身體或空間未知的或有意義的刺激不能反應或定向，是對于一側空間刺激的覺醒度降低，臨床上以右側半球損傷所致左側空間忽略為多，可表現為對于腦損傷對側空間視覺、肢體運動和聽覺等刺激的忽略[2]。患者日常生活中表現出各種各樣的忽略行為，嚴重影響患者的功能恢復及日常生活自理能力。我們對近半年入住本科的30例腦卒中伴USN患者進行常規康復治療、USN綜合訓練及上肢康復機器人訓練，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4～10月入住本院康復醫學科且為首次發病的急性腦卒中患者，診斷均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議通過的診斷標準[3]，并且經過頭顱CT或MRI檢查證實。排除標準：意識、認知障礙、感覺性失語及難于合作。30例患者采用線段削切法、字母或數字涂抹法、線段等分法及臨摹圖形試驗、Berg量表進行USN測評[4]，診斷為USN。將USN患者分為：①對照組(n=15)：其中男性9例，女性6例；年齡41～73歲，平均(55.16±11.73)歲；病程7～30 d，平均(16.59±8.18)d；開始康復治療距發病時間(11.3±6.6)d；左側偏癱8例，右側偏癱7例；腦梗死9例，腦出血6例；②觀察組(n=15)：其中男性10例，女性5例；年齡43～75歲，平均(57.12±10.68)歲；病程6～28 d，平均(18.41±7.65)d；開始康復治療距發病時間(12.7±5.9)d；左側偏癱9例，右側偏癱6例；腦梗死8例，腦出血7例。兩組在性別、年齡、病程、患側及病變類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規康復訓練，還針對其USN進行以下綜合訓練[5-8]：①加強感覺刺激：對患肢加強各種感覺刺激，如痛、溫、電刺激、視覺刺激等；②健側眼遮避：遮蓋左側忽視者的右眼，以提高患者對左側物體的注意水平；遮蓋右側忽視者的左眼以提高患者對右側物體的注意水平；③暗示：閱讀文章時給予視覺暗示，在忽略側用彩色線條標出或用手指指出做標記；書寫時給予運動暗示，在桌面上或膝上間歇移動患手(主動或被動)；④軀干旋轉：如左側空間忽略者可采取軀干左側旋轉，此法可用于基本動作訓練及步行訓練；⑤交叉促進訓練：健側上肢越過中線在患側進行作業；⑥患側負重訓練：促進本體感覺恢復。

對照組每次訓練3 h，每天1次，每周5次，持續8周。觀察組每天進行上述訓練150 min，并結合上肢康復機器人訓練30 min。上肢康復機器人(肢體智能反饋訓練系統)為廣州一康醫療設備有限公司生產，型號：A2。通過上肢康復機器人進行患側肩關節屈曲、內收、外展，肘關節屈、伸，前臂旋前、旋后，手抓握訓練。根據患者病情設定訓練內容(游戲選定)、訓練難度(低、中、高)、握力大小等，循序漸進，根據患者功能恢復情況，開始由治療師指導并輔助加以助力以幫助患者完成訓練，逐漸過渡到患者獨立完成訓練，從一維訓練逐漸到三維訓練，難度逐漸增加，訓練30 min，每天1次，每周5次，持續8周。

1.3 評價方法 治療前、后進行如下評定：①USN評定(4項)患者空間忽略情況；②簡式Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評定患側運動功能；③改良Barthel指數(MBI)評定患者日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件包，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結果

兩組治療前USN評價無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，USN陽性例數明顯減少(P＜0.01)，且明顯少于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后USN評價陽性數

兩組治療前FMA、MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA、MBI評分均明顯升高(P＜0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后FMA、MBI評分

3 討論

USN是腦卒中患者常見的一種認知功能障礙，是病損半球對側空間未知的或有意義的刺激不能反應和定向，目前對USN病因、發病機制及康復治療措施尚無定論。一般認為USN責任病灶主要在顳、頂、枕葉交界處，以右半球頂葉病變為主，皮質下結構如基底節、丘腦、腦白質損傷都可致USN。其臨床表現有：①USN的書面作業表現；②閱讀、書寫障礙；③日常生活中的忽略行為；④其他并發癥：如視野缺損、運動維持困難、體象障礙等[9]。USN還是一種神經心理學疾病，各種原因引起的腦損傷可導致不同形式和程度的USN，重度障礙者將阻礙肢體功能康復以及日后日常生活自理的程度。它不僅影響患者感覺、運動、認知及ADL，還影響精神、心理活動，甚至導致墜床、摔倒、碰撞等意外發生。伴有USN的腦卒中偏癱患者常規性康復治療效果較差。有研究者采用軀干旋轉方法進行針對性的治療，取得一定的療效[10]。也有應用半側空間遮蓋眼鏡糾正USN，同樣取得療效[11]。臨床研究結果表明，通過肢體感覺運動功能的參與可以加深視覺的體驗，鼓勵左側肢體在左側空間參與活動，可以明顯減輕左側忽略的癥狀[12]。

本研究的對照組患者在訓練中應用加強感覺刺激、健側眼遮避、軀干旋轉、交叉促進訓練、暗示、患側負重等綜合訓練方法，結果提示，對照組患者治療后USN評定、運動功能評定和ADL評定明顯優于治療前(P＜0.01)，表明常規康復治療結合USN綜合訓練能提高腦卒中患者運動功能和改善ADL能力，同時可以改善USN癥狀。觀察組患者治療后USN評定、運動功能評定和ADL評定明顯優于治療前(P＜0.01)，且效果比對照組明顯(P＜0.01)，表明在此基礎上加用上肢康復機器人訓練不僅更有利于其運動功能及ADL的進一步恢復，而且大大提高USN的治療效果。

生物反饋是通過一系列的訓練和治療步驟，患者逐步了解原來并不為他所感知的機體狀況的變化過程，通過學習與反饋，從而學會自我調節內部心理生理變化，加強對患側肢體認識刺激，達到改善被忽略的空間注意力的目的[13]。上肢康復機器人是肢體智能反饋訓練系統，采取生動的虛擬場景和動畫設置及科學合理的游戲設計，通過被動、助動、主動運動訓練患者上肢運動功能的同時達到生物反饋的效果。生物反饋療法可以限制活動中不必要的動作，通過視覺信號反饋，使患者注意到肌肉的收縮，進而完成動作，使受抑制的神經通路開通，最大限度地動員仍然殘留的那部分神經肌肉組織的潛力，使其重新發揮正常生理功能[14]。而且可以把正確的關節運動感覺和肌肉收縮信號沖動傳到大腦，這樣大腦就能得到正確反饋，同樣可以促進腦功能的重組以及激活被封閉的神經通路，可以促進腦卒中后患者USN的恢復，縮短療程，有利于腦卒中后偏癱患者的康復治療。

本研究顯示，上肢康復機器人訓練具有訓練動作設計科學合理、游戲趣味性強等優點，可明顯提高患者的依從性、訓練積極性、主動性和康復信心，不僅可以增強腦卒中偏癱患者的上肢運動功能、而且可以有效促進USN及ADL的恢復。然而，我們納入研究的樣本數較少，有待于今后擴大樣本量進一步研究，或有待于多中心大樣本研究后在腦卒中康復工作中進一步推廣應用。

[1]Manly T.Cognitive rehabilitation for unilateral neglect:review[J].Neuropsychol Rehabil,2002,12:289-310.

[2]Goldman Bennett.王賢才譯.西氏內科學神經系統疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2003:56.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29:379-380.

[4]李紅玲,岳崴.單側空間忽略的檢測方法研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2005,27:405-408.

[5]服部一郎,細川忠義,才嘉昭.周天健譯.康復技術全書[M].海口:海南出版社,2006:60-65.

[6]王茂斌.腦卒中的康復治療[M].北京:中國科技出版社,2006:285-301.

[7]Patricia MD.劉欽剛譯.循序漸進-偏癱患者的全面康復治療[M].北京:華夏出版社,2007:344-364.

[8]于兌生,惲曉平.運動療法與作業療法[M].北京:華夏出版社,2006:274-290.

[9]謝斌.單側空間忽略的康復治療進展[J].中國康復醫學雜志,2004,19(1):72-74.

[10]方乃全,陳家梁,吳碧琪,等.腦卒中單側忽略的康復治療：隨機對照臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2007,23(3):200-205.

[11]Punt TD,Riddoch MJ.Motor neglect:implications for movement and rehabilitation following stroke[J].Disabil Rehabil,2006,28(13-14):857-864.

[12]于兌生,惲曉平.運動療法與作業療法[M].北京:華夏出版社,2002:408.

[13]Bazanova OM,Mernaia EM.Biofeedback in Psychomotor Training.Electrophysiological Basis[J].Ross Fiziol Zh Im IM Sechenova,2008,94(5):539-556.

[14]劉俊梅.神經損傷儀配合生物反饋治療臂叢神經損傷的療效觀察[J].山西醫藥雜志,2009,38(7):645-646.