人工耳蝸植入兒童術后聲調識別能力跟蹤評估①

劉建菊，孫喜斌

人工耳蝸植入是目前臨床中廣泛應用于重度、極重度耳聾患者，幫助其重建聽力的重要手段，更是促進語前聾兒童聽覺、言語和語言發育、發展最重要的方法。國內目前使用的人工耳蝸主要為針對西語系使用者設計的進口裝置，在音調的提取上有局限性[1]。聲調是漢語言特有的體系，也是漢語語言中最敏感的部分。同一個音節，只要聲調不同，語音的形式和意義就不同，因而聲調在漢語中具有非常重要的地位。對于母語為漢語的人工耳蝸植入者而言，聲調識別能力的康復就顯得尤為重要。

本文主要通過對人工耳蝸植入兒童的聲調識別能力與年齡、性別和康復時間的關系進行分析，探討人工耳蝸植入兒童在開機后一年的康復訓練中聲調識別能力發展的特點和規律，為聲調識別能力的康復提出建議和指導。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究從全國13個示范基地隨機抽樣，包括華北(北京)、東北(吉林、黑龍江)、華東(江蘇、浙江、福建)、中南(廣東、廣西、深圳、河南)、西北(陜西、甘肅)、西南(四川)6個行政區13個省市，以272例植入人工耳蝸的先天性極重度感音神經性聾患兒為對象，植入年齡2～6歲，其中男性158例，女性114例；2歲組(1歲6個月～2歲6個月)39例，3歲組(2歲7個月～3歲6個月)59例，4歲組(3歲7個月～4歲6個月)68例，5歲組(4歲7個月～5歲6個月)63例，6歲組(5歲7個月～6歲6個月)43例。所有被試均植入澳大利亞人工耳蝸裝置，采用ACE編碼策略，并且術后在指定的具有康復資質的康復機構完成12個月聽覺言語康復訓練。

術前聽力情況：①純音聽力測試：較好耳2 kHz、4 kHz聽力損失≥85 dB(HL)；②耳聲發射(DPOAE或TEOAE)雙側均未引出。③ABR測試：Ⅴ波聽閾值較好耳≥95 dB(nHL)。④影像學檢查：耳蝸發育正常，未見明顯畸形；⑤學習能力測試：精神智力發育正常；⑥佩戴助聽器≥3個月，并有聽覺言語康復訓練經歷。

1.2 實驗設計 本研究采用2×5×5混合實驗設計。其中，組內變量1個，為人工耳蝸植入兒童的康復時間，分為術前、康復3個月、6個月、9個月、12個月5個水平。組間變量2個，一個為人工耳蝸植入兒童的年齡，分為2歲、3歲、4歲、5歲和6歲年齡組5個水平；另一個為性別，分為男、女兩個水平。聲調識別能力采用聲調識別率表示，記錄被試者不同康復時間的聲調識別率。

1.3 實驗方法

1.3.1 康復教育內容 人工耳蝸植入兒童開機后在指定的康復機構進行康復訓練，教學進度及訓練內容按照《聽力障礙兒童康復教學記錄》[2]中的聽覺能力培建記錄目標及教學內容進行。主要包括聲音的有無及聲源定向、閉合水平感受聲音的差異、閉合水平超音段音位辨聽、閉合水平音節數量不同詞語的辨聽、閉合水平音節數量相同差異較大語音辨聽、閉合水平單音節詞匯辨聽、半開放水平句子層次言語聽覺辨識、半開放水平句子層次言語聽覺理解、半開放水平句子層次言語聽覺理解等康復階段內容。

1.3.2 評估內容和方法 聲調識別能力的評估采用中國聾兒康復系統廣泛使用的《聽障兒童聽覺能力評估標準及方法》[3]。

測試在較安靜的房間進行，要求本底噪聲≤45 dB(A)，采用聽聲識圖法進行評估。測試時，測試者出示4張標有聲調符號的圖片，并依據詞表發音，分別讀出5組測試音，被試根據發聲詞分別選出圖片。所有評估人員均接受培訓，使評估方法達到一致。

1.3.3 跟蹤周期 聽障兒童在術前進行一次評估作為基礎數據，開機后按康復教學時間累計計算，滿3個月評估1次，跟蹤評估12個月，即康復3個月、6個月、9個月和12個月分別進行評估，共評估5次。

1.4 統計學分析 應用統計學軟件SPSS 16.0分析術前及康復3、6、9、12個月的聲調識別率，采用重復測量的三因素方差分析。

2 結果

2.1 不同康復時間聲調識別能力 2～6歲聽障兒童在人工耳蝸植入開機后一年的康復訓練中，隨著康復時間的延長，2～6歲人工耳蝸植入兒童的聲調識別率都在逐漸提高，而且在康復時間達一年時，聲調識別率都在90%以上(2歲組接近90%)。見表1。

表1 2～6歲人工耳蝸植入兒童聲調識別率結果(%)

2.2 聲調識別能力與康復時間、年齡和性別的關系通過對人工耳蝸植入兒童在康復3個月、6個月、9個月和12個月的聲調識別率與康復時間、年齡及性別進行重復測量的方差分析(MANONA)，結果如下：①康復時間對聲調識別率的主效應顯著(P＜0.001)；②康復時間和年齡對聲調識別率的交互作用顯著(P＜0.001)；③康復時間和性別對聲調識別能力無交互作用(P＞0.05)；④年齡對聲調識別率的主效應顯著(P＜0.001)；⑤性別對聲調識別率無統計學意義(P＞0.05)；⑥年齡和性別對聲調識別率沒有交互作用(P＞0.05)。

由于康復時間和年齡對聲調識別率的交互作用顯著，進一步行簡單檢驗，具體如下：

2.2.1 聲調識別率與康復時間 ①2～6歲年齡組，術后不同康復時間的聲調識別率與術前相比均有顯著性差異(P＜0.05)；②2～4歲年齡組，術后不同康復時間的聲調識別率兩兩之間均有顯著性差異(P＜0.05)；③5歲年齡組，術后康復3個月、6個月和9個月時的聲調識別率兩兩之間均有顯著性差異(P＜0.05)；9個月和12個月時的聲調識別率之間無顯著性差異(P＞0.05)；④6歲年齡組，術后康復3個時間點中，6個月和12個月時的聲調識別率之間有顯著性差異(P＜0.05)；6個月和9個月、9個月和12個月的聲調識別率之間無顯著性差異(P＞0.05)。見圖1。

2.2.2 聲調識別率與年齡 ①術前：2歲和5歲，3歲和5歲之間聲調識別率有顯著性差異(P＜0.05)；②康復3個月評估，2歲和3歲，2歲和4歲，2歲和5歲，2歲和6歲，3歲和5歲之間聲調識別率有顯著性差異(P＜0.05)；③康復6個月評估，2歲和3歲，2歲和4歲，2歲和5歲，2歲和6歲之間聲調識別率有顯著性差異(P＜0.05)，其余年齡組之間均無顯著性差異(P＞0.05)；④康復9個月評估，2歲和4歲，2歲和5歲，2歲和6歲之間聲調識別率有顯著性差異(P＜0.05)，其余年齡組之間均無顯著性差異(P＞0.05)；⑤康復12個月后評估，所有年齡段之間聲調識別率均無顯著性差異(P＞0.05)。見圖2。

3 討論

聲調是漢語語音學上重要特點之一，和韻母、聲母一樣占有重要的地位。在很多非漢語系的西語中，雖然也有聲調的變化，但它主要只表示不同的語氣，并不改變詞或字本身的意義[4]。而在漢語中，聲調是有意義的，同樣的音節，不同的聲調可以表示不同的意義。

目前國內對于人工耳蝸植入兒童的聲調研究并不多，主要分為兩部分，一是對聲調發聲(四聲)的研究[5-6]，發現患兒四聲發聲均有不同程度的缺陷，準確性差異很大，聲調識別能力低于正常兒童；二是對人工耳蝸植入兒童的聲調發展特點的研究[7-8]，結果發現，耳蝸使用時間是影響聲調辨別的重要因素，3歲前植入人工耳蝸較3歲后植入可獲得更好的聲調能力。陳秀伍等對人工耳蝸植入兒童的聲調發聲進行研究后發現，耳蝸植入兒童的四聲發聲均有不同程度的缺陷，聲調上的缺陷可能與人工耳蝸本身不能有效傳遞聲調信息有關[6]。但是影響人工耳蝸植入者聲調識別因素也很多，主要包括頻域信息、時域信息、頻域信息和時域信息的協同作用、刺激速率、聲調時程、植入年齡等[9-10]。此外，人工耳蝸植入兒童的智商、耳聾的時間、人工耳蝸裝置的特性、人工耳蝸使用的時間及受教育的背景等影響聽覺能力的因素也影響聲調識別能力的發展[11]。為了研究中國聽障兒童在植入進口人工耳蝸后，聲調識別能力的發展特點和規律，本研究選取272例2～6歲人工耳蝸植入兒童作為研究對象，進行為期一年的聲調識別能力康復效果跟蹤評估，在統一聽覺康復訓練方案的指導下，在排除智商、人工耳蝸裝置的不同、編碼策略等影響因素的前提下，特別關注人工耳蝸手術時的年齡、性別和康復時間對聲調識別能力的影響。

3.1 聲調識別能力與性別的關系 本研究結果發現，人工耳蝸植入不同性別兒童之間，聲調識別能力的發展沒有顯著性差異(P＞0.05)，本研究認為人工耳蝸植入兒童聲調識別能力的發展與性別無關。

3.2 聲調識別能力與年齡的關系 國外學者一致認為植入年齡越早，術后言語識別率越高；年齡越小，植入效果越好，植入年齡在3歲前最佳[12-13]。人工耳蝸植入工作指南(2003，長沙)[14]也指出，人工耳蝸植入最佳年齡為12個月～5歲。孫喜斌等通過對633例人工耳蝸植入兒童的研究也指出，人工耳蝸植入年齡越小，術后聽覺能力的提升幅度越大，速度越快[15]。王志愷等研究發現，3歲前植入人工耳蝸較3歲后植入可獲得更好的聲調能力[8]，與本文的研究結果有同樣的發展趨勢。劉智勇等通過對3～4.5歲和5～6.5歲兩組人工耳蝸植入兒童的聲調識別變化的分析，認為年齡與漢語音調識別呈負相關[7]。本研究結果認為，只要術前有佩戴助聽器的經歷，雖然年齡超過5歲以上，經術后康復訓練，聲調識別能力仍有較大的進步。從本文研究中發現，在康復的早期，各個年齡之間聲調識別存在差異，4～6歲年齡組(大齡兒童)發展速度快于2～3歲(小齡兒童)，但是隨著康復時間的延長，到9個月時，4～6歲年齡組(大齡兒童)人工耳蝸植入兒童的發展速度已慢于2～3歲(小齡兒童)，到12個月時，2～3歲(小齡兒童)的聲調識別能力已接近4～6歲年齡組(大齡兒童)，表明在術后一年的康復中，2～3歲(小齡兒童)聲調識別能力總體發展速度快于4～6歲年齡組(大齡兒童)?？祻驮缙诖簖g兒童聲調識別能力發展速度快于小齡兒童的主要原因可能是大年齡的聽障兒童都有長時間的康復經歷，已經掌握了發聲要領，對聲調有較好的理解能力，因而在康復早期進步明顯，隨著康復時間的延長，小齡兒童在逐漸掌握了聲調的發聲要領后，聲調識別能力的發展速度就快于大齡兒童了，至康復時間達12個月時，各年齡組的聲調識別能力都在90%以上(2歲組接近90%)，表明在康復時間達一年后，2～6歲年齡組聲調識別能力都得到了較好的發展，本研究認為在2～6歲時植入人工耳蝸大部分患兒都可以獲得較好的聲調識別能力，雖然目前國內植入的人工耳蝸主要針對西語系人群設計，但是對于講漢語普通話的人工耳蝸植入兒童的聲調識別能力的發展還是有很大的幫助。

3.3 聲調識別能力與康復時間的關系 本研究結果表明，對于同一年齡組，康復時間越長，聲調識別能力越強，在康復時間達12個月后，各年齡組之間無明顯差異。說明隨著康復時間的延長，聲調識別能力在逐步提高，而且在康復12個月時，各個年齡組的聲調識別能力得到穩定發展。國內有學者提出，使用耳蝸的時間越長，其聲調識別能力越好[8,16]。本文在人工耳蝸植入兒童開機后一年的康復跟蹤過程中，也發現隨著康復時間的延長其聲調識別能力越好?？祻鸵荒旰?，各年齡組的聲調識別能力都高于90%[2歲組(87.3±26.2)%]，說明經過一年的康復，大部分人工耳蝸植入兒童的聲調識別能力都發展到一個較好的水平。Jiunn等通過對母語為漢語的人工耳蝸植入患兒12個月和24個月的聲調對比研究發現，兩者沒有明顯的變化[17]。在本研究中，聲調表現出與其相似的發展趨勢。但是康復一年后人工耳蝸植入兒童的聲調識別還存在較大的個體差異，建議一年后還應持續進行聲調識別能力訓練，對于小齡人工耳蝸植入兒童，聲調識別能力的康復訓練必須要超過一年。

對于人工耳蝸植入者聲調的康復開始時間，眾多學者提出在康復的早期就進行訓練，通過本文的研究發現，在康復3個月、6個月時，2～6歲人工耳蝸植入兒童的聲調與術前相比，都有顯著性差異，表明在術后的早期康復訓練中，聲調識別能力得到大幅度提升，說明康復早期進行聲調康復訓練具有重要意義，本研究認為，人工耳蝸植入兒童在開機后聲調康復訓練與語音訓練應同時進行。

4 結論

通過對本研究結果的分析和討論，得出以下結論：年齡是影響聲調識別能力的重要因素之一，年齡越小，聲調識別能力的發展越快，人工耳蝸術后經過一年的聲調康復后，聲調識別能力發展趨于相對穩定，一年后聲調的發展與年齡因素無明顯相關性。因此人工耳蝸植入兒童至少要接受12個月的聲調康復訓練，但是對于小齡兒童，一年的康復時間是不夠的，還需要進一步加強對聲調識別能力的康復。人工耳蝸植入兒童在開機后聲調康復訓練與語音訓練應同時進行，人工耳蝸植入兒童一年的康復跟蹤過程中，隨著康復時間的延長，其聲調識別能力越好。

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