Carroll雙上肢功能評定和Peabody運動發育量表-2中精細動作在偏癱型腦癱患兒中的有效性研究①

陽偉紅，王跑球，楊永，劉娟，王益梅，張惠佳

腦癱患兒由于腦組織的損傷，導致患兒肌力、肌張力、運動姿勢的異常，包括大運動發育的異常和精細運動的發育異常。對這些正處在生長發育階段受到損傷的患兒來說，康復進行得愈早，康復效果愈好，因此患兒早期發育的評估至關重要。Peabody運動發育量表(Peabody Developmental Motor Scale,PDMS)是由美國兒童發育評估與干預治療專家Folio和Fewell在1983年創立，2000年由李卓、黃真等對其進行修訂并出版該量表第2版(PDMS-2)。2006年被翻譯成中文，由北京大學醫學出版社出版[1]。Carroll雙上肢功能測試(Carroll Uupper Extremities Functional Test,UEFT)，是由美國巴爾的摩大學康復醫學部Carroll博士研究制訂的[2]。現時國內外較多在手外科術后應用UEFT評價異體手術移植后效果，也有國內學者研究UEFT的信度，結果顯示，在腦損傷導致的上肢功能障礙成人患者中，UEFT的再測信度高度穩定，提示UEFT可以有效評測中樞性損傷所致的手功能障礙[3]。隨著對UEFT研究的深入，越來越多的學者應用UEFT評價中樞性的手功能障礙，如Popovic等在腦血管意外導致上肢功能障礙的患者中應用UEFT觀察上肢功能的變化[4]，Bi等對強制性使用運動療法的研究中，也使用UEFT評價腦卒中偏癱患者的上肢功能[5]。但這些研究都是針對成人的，在兒童方面的研究很少。通過分析兩個量表精細動作在腦癱偏癱患兒中的相關性，有利于臨床更好地了解Carroll雙上肢功能測試量表在腦癱偏癱中的作用，了解腦癱偏癱患兒精細運動情況，制訂康復計劃與康復目標。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取本康復中心2008年1月～2011年1月門診和住院患者45例，診斷符合2006年長沙會議上的小兒腦性癱瘓定義[6]。其中男性25例，女性20例。年齡9～60個月，平均(18.6±11.8)個月。均為偏癱型腦癱。

1.2 方法

1.2.1 PDMS-2[1]

1.2.1.1 測試用品 黑色鞋帶1根，正方形小串珠6個，方積木12塊，有旋蓋的瓶子1個，大紐扣帶1條，木釘板1塊，木釘3個，形板1塊，形木3塊，鞋帶孔卡片1張，皮尺1根，2英寸寬膠帶1卷，黑線圖片卡，圖形卡片3張，花棱棒，長毛絨玩具，拖拉線小玩具車，空易拉罐，8英寸皮球，網球，杯子，小勺，毛巾，10～15張8.5×11英寸紙，鉛筆、蠟筆和記號筆，鈍性剪刀，拖拉大玩具車，厚紙書，食物小丸(如麥片)，4～5英尺長的粗線或繩，7英寸高臺階的樓梯，秒表，墊子，穩固的小凳(6～21英寸高)。

1.2.1.2 評定標準 2分：患兒在項目中的表現已經達到掌握標準。1分：患兒在項目中的表現與掌握標準相似，但沒有完全符合標準。0分：患兒不能嘗試或沒有嘗試做某項目，或者其嘗試未能顯示出相應的技能正在形成。

1.2.2 UEFT[7]

1.2.2.1 測試用品 2.5 cm、5 cm、7.5 cm、10 cm 4塊不同大小的正方體木塊(質量分別為9 g、72 g、243 g、576 g)，長10 cm、直徑2.2 cm和長15 cm、直徑4 cm不同大小的圓柱體鐵管(質量分別為125 g、500 g)，11×2.5×1 cm石板條(質量61 g)，直徑7.5 cm木球(質量100 g)、直徑0.4 cm、0.64 cm、1.1 cm、1.6 cm 4個不同大小的鋼珠(質量分別為0.34 g、1.0 g、6.3 g、6.6 g)，外徑3.5 cm、內徑1.5 cm、厚0.25 cm的鋼墊圈(質量為14.5 g)，熨斗1個(質量為2730 g)，水壺1個(2.84 L)，杯子1個(273 ml)，鉛筆和紙張。

1.2.2.2 評定標準 3分：能正常完成活動；2分：能完成活動，但動作較慢或笨拙；1分：只能完成一部分活動，能拿起物品，但放不到指定位置上；0分：全部活動不能完成，包括將物品推出其原來位置、推出板外、推到桌上，或雖起筆，但寫不出可以辨認的字。

測試得滿分為99分，其中：Ⅰ級：0～25分表示功能微弱；Ⅱ級：26～50分，功能很差；Ⅲ級：51～75分，功能差；Ⅳ級：76～89分，功能不完全；Ⅴ級：90～98分，完全有功能；Ⅵ級：非利手得分96分，利手得分99分，表示功能正常。

1.2.3 研究方法 由康復功能評定室兩名評估者在同一時期，最長不超過1周，對同一例患兒分別進行PDMS-2和Carroll雙上肢功能評定量表的評估。環境設定為安靜、獨立、采光較好的房間，室溫控制在18℃～30℃，患兒衣服為1～3層，不影響雙手操作。評估時允許家長在場，有利于鼓勵患兒發揮出最佳水平，但不能給予任何暗示。

1.3 統計學分析 利用SPSS 16.0統計軟件，將數據輸入后呈偏態分布，采用Spearman分析將PDMS-2抓握原始分、抓握標準分、視覺-整合原始分、視覺-整合標準分、精細運動發育商(fine movement quotient,FMQ)與Carroll雙上肢功能評定分分別進行比較，觀察它們的相關性。同時用秩和檢驗將腦癱偏癱患兒在Carroll雙上肢功能評定中健手和患手的分值進行比較。

2 結果

45例患兒抓握原始分、抓握標準分、視覺-整合原始分、視覺-整合標準分、FMQ與Carroll雙上肢功能評定分相關分析顯示，Carroll雙上肢功能評定分患手和健手與PDMS-2抓握原始分、視覺-整合原始分顯著相關(P＜0.001)，與FMQ均不相關(P＞0.05)。45例腦癱偏癱患者健手和患手Carroll雙上肢功能評定分有顯著性差異(Z=4.475,P＜0.001)。見表1。

表1 Carroll雙上肢功能評定分與PDMS-2精細運動分值的相關分析

3 討論

PDMS-2是一個同時具有定量和定性功能的評估量表，包括了兩個相對獨立的部分，粗大運動評估量表和精細運動評估量表，可以分別對兒童的粗大運動和精細運動發育水平進行評估，因而有利于全面評估兒童的運動功能，該量表在國內外康復界得到了廣泛的應用，有很好的信度和效度[1,8-10]。PDMS-2適用于0～72個月齡患兒的運動發育評估。該量表評估內容分為以下幾個部分，分別是反射(適用于從出生至11個月齡的小兒)、姿勢、移動、實物操作(適用于12個月齡以上的小兒)、抓握、視覺運動整合，其中反射(或實物操作)、姿勢、移動反映小兒粗大運動能力，抓握和視覺-運動整合反映小兒精細運動能力。其中抓握含26項分測驗，視覺-運動整合含72項分測驗。FMQ包括抓握和視覺-運動綜合分。運用手指、手以及在一定程度運用上臂來抓握物體、搭積木、畫圖和操作物體的能力。研究顯示，PDMS-2在腦癱高危兒運動功能評定中具有較高的信度[11]。重測信度和評定者之間的信度系數達0.90以上。另報道PDMS-2與Gesell發育量表在腦癱患兒中的平行效度研究證實，PDMS-2可用于評估12～30個月腦癱患兒的運動功能[12]。

Carroll雙上肢功能評定共有33個項目，分為Ⅰ～Ⅵ類包括抓、握、側捏、捏、放置、旋轉、書寫操作。Ⅰ～Ⅳ類主要檢查上肢的抓握、對指功能，Ⅴ、Ⅵ類檢查協調和整個上肢的功能，能較全面地評定手的整體功能。有報道在痙攣型偏癱患兒中患手的評定者間與健手的評定者間信度均較高(0.921～1.000)，在95%可信區間內，說明重復測試信度良好[13]。Carroll雙上肢功能評定從嬰幼兒有抓握功能一直延續至成人使用，沒有兒童的正常值。測試分值能說明患兒左右手的功能對稱性，相當于正常成人手的分值。在本康復中心使用Carroll雙上肢功能評定時考慮到患兒的肌力情況，測試項目中熨斗和水壺為了減少重量，改為塑料熨斗和小水壺。

在腦癱偏癱患者中用PDMS-2和Carroll雙上肢功能評定量表對精細運動進行評估。PDMS-2抓握原始分、視覺-整合原始分和Carroll雙上肢功能評定分在健手和患手均具有顯著的相關性，而FMQ與健手和患手無相關性。Carroll雙上肢功能評定分是根據評定標準得出的原始分，這與抓握原始分、視覺-整合原始分原理是相同的。將抓握原始分和視覺-整合原始分根據患兒的年齡查出相應標準分，FMQ是抓握標準分、視覺-整合標準分之和。這點應該是Carroll雙上肢功能評定分與PDMS-2測試中抓握標準分、視覺-整合標準分以及FMQ無相關性的主要原因。

Carroll雙上肢功能評定分為健手和患手分別進行，33項操作中即便有4項雙手配合的操作，都必須以一手為主，另一手為輔操作，然后，同樣的操作由為輔的手改為為主的手、為主的手改為為輔的手共同完成。也就是說不論患兒的病情如何，健手和患手都必須單獨完成操作，或者在需要配合的操作中，每只手都要為主一次和為輔一次操作。本測試過程中的數據說明健手和患手有顯著性差異，更能詳細地反映腦癱偏癱患者的情況。而在PDMS-2測試中沒有明確要求左右手分別操作，它可以由患兒健手和患手共同完成某項操作，由于患兒的病情，需要雙手配合的操作都會用健手為主、患手為輔來完成。這應該是抓握原始分與健手相關系數(0.78)、視覺-整合原始分與健手相關系數(0.811)比抓握原始分與患手相關系數(0.679)、視覺-整合原始分與患手相關系數(0.675)更高的原因，因此PDMS-2測試中這樣得出患兒的操作分值，患兒腦癱偏癱情況得不到具體體現。作者建議臨床康復評定中對腦癱偏癱患兒的精細動作進行全面評估，使用Carroll雙上肢功能評定能更好地反應患兒腦癱偏癱情況，有利于更詳細地制定康復計劃。

[1]李明,黃真.Peabody運動發育量表[M].北京:北京大學醫學出版社,2006:6.

[2]Carroll D.A quantitative test of upper extremity function[J].J Chron Dis,1965,18:479-491.

[3]黃東鋒,陳少貞,歐海寧.上肢功能測試方法的研究[J].中國康復,1995,9(4):172-173.

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[13]何璐,徐開壽.Carroll上肢功能實驗在痙攣型腦癱偏癱患兒中的信度研究[J].中國康復醫學雜志,2011,9:822-825.