核心穩定性訓練對痙攣型腦癱患兒粗大運動功能及步行能力的影響①

王永峰，李曉捷，呂洋，孫奇峰

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，是自受孕開始至嬰兒期發育階段非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常[1]。痙攣型腦癱是臨床上最常見的類型，約占全部腦癱患兒的60%～70%[2]。“核心”的位置目前大多定位于人體重心所在的腰椎、骨盆和髖關節聯合的周圍，是由許多貫穿全部軀干的不同肌肉組成，這些肌群直接和脊柱、骨盆連接，對核心穩定性起主要作用，并且保障末端活動的穩定，共包括表層運動肌和深層穩定肌在內的約29塊肌肉[3]。表層運動肌主要為整體肌肉，包括腹直肌、臀大肌、豎脊肌等，這些肌肉主要起到控制脊柱運動方向的作用；深層穩定肌則主要為局部肌肉，包括多裂肌、腹橫肌、腹外斜肌、腹內斜肌、膈肌、腰方肌和骨盆盆底肌等，這些肌肉可以維持腰椎的穩定性和控制脊柱的彎曲程度；并且髖關節周圍的肌肉如旋髖肌、臀肌、股后肌群也屬于人體的核心肌群。陳小平認為，核心穩定性是指在運動中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩定姿態，為上下肢運動創造支點，并協調上下肢的發力，使力量的產生、傳遞和控制達到最佳化[4]。

本文將體育運動中“核心穩定性”的理念引入到對腦癱兒童的治療中，通過闡述核心的控制能力對腦癱患兒運動功能和步行能力的影響，希望能使更多的治療者提高對腦癱患兒核心控制重要性的認識，以更好地促進腦癱患兒的康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3～12月在佳木斯大學附屬第三醫院明確診斷并門診治療或住院的痙攣型腦癱患兒60例，均符合2006年8月在長沙召開的全國小兒腦癱學術研討會制定的診斷及分型標準[1]。納入標準：①粗大運動功能分級系統(Gross Motor Funtion Classification System,GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅱ級；②患兒能獨立行走5 m以上且年齡在3～6歲之間；③監護人及患兒對試驗方法知情同意，配合治療同時治療期滿3個月。排除標準：①其他影響步行能力的神經肌肉和骨關節疾病等因素；②嚴重的心肺疾病及臟器疾病、嚴重癲癇、精神疾病、并發智力障礙(比奈智力測試＜75分)等不能配合完成試驗。

將患兒分為兩組：①試驗組(n=30)：其中男性19例，女性11例；年齡18～68個月，平均(39.5±21.2)個月；雙癱20例，四肢癱10例；GMFCSⅠ級16例，GMFCSⅡ級14例。②對照組(n=30)：其中男性18例，女性12例；年齡18～70個月，平均(40.2±22.3)個月；雙癱20例，四肢癱10例；GMFCSⅠ級15例，GMFCSⅡ級15例。兩組在性別、年齡、臨床分型及GMFCS分級方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規康復訓練 ①運動療法：主要采取以Bobath療法和Rood療法為主的神經發育學療法，每次40 min，每天1次；②作業療法：以改善肢體功能障礙和提高日常生活能力為主。每次30 min，每天1次；③按摩：每次30 min，每天1次。所有訓練項目均為每周5天，3個月為1個療程。

1.2.2 核心穩定性訓練 徒手練習：如俯臥式肘撐練習、側撐練習及等長轉體等。

借助器械的練習：如懸吊運動練習(sling exereise therapy,SET)，SET訓練內容：仰臥單(雙)腿提髖、仰臥軀干旋轉伴提髖、仰臥提髖伴伸屈下肢、俯臥肘支撐、俯臥屈膝、側臥提髖等[5]。還可以通過平衡板、滾筒、彈跳床等達到訓練目的。

借助Bobath球的訓練：①患兒床上仰臥位，雙足放于球上，利用軀干力量將臀部抬離床面，髖關節伸展，并保持下肢與軀干呈一條直線、膝關節伸直和球的穩定；②患兒保持姿勢①，雙上肢抬起離開床面；③患兒保持姿勢①，雙腿向左側或右側旋轉直到一腿壓在另一腿上，同時注意保持雙肩不抬離床面和球的穩定；④患兒保持姿勢①，同時抬起伸直的一側下肢，雙側交替進行；④患兒床上俯臥位，雙足放于球上并伸直膝關節，雙手支撐床面并雙肘關節伸展，使下肢與軀干成一直線；⑤患兒垂直坐于球上，治療師雙手扶其骨盆兩側，患兒盡量保持保持軀干穩定，通過前后或左右移動球，做腰部屈曲、伸展或側屈運動；⑥患兒仰臥在Bobath球上，髖關節伸展大腿與軀干呈一直線，膝關節90°屈曲，要求保持該姿勢或者左右來回晃動軀干，并保持球的穩定；⑦患兒保持姿勢⑥，雙手握手，軀干旋轉并保持髖關節伸展和球的穩定。

如果患兒不能獨立完成所有訓練方法，則需要治療師提供一定的幫助，輔助量以患兒能夠做出最大努力為宜。所有訓練項目均為每周5次，3個月為1個療程。

1.2.3 訓練方法 對照組只接受常規康復訓練；試驗組在接受常規康復訓練時，在每次運動療法訓練的40 min內抽出10～15 min的時間接受專門的提高核心穩定性訓練。

1.3 療效觀察

1.3.1 粗大運動功能測試 兩組在治療初期及治療3個月后分別進行一次運動功能測試。采用粗大運動功能評定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)88項中的D區(站立)、E區(步行、跑和跳)進行粗大運動功能的評估。

1.3.2 足印分析法 兩組在治療初期及治療3個月后分別進行一次測試，記錄步行相關參數。自制1 m寬、6 m長的步道(最底層為塑料布，上面鋪上一層薄棉墊，薄棉墊上均勻的噴上一層墨汁，最上層鋪不易吸水的白紙)，在步道兩端0.5 m處各劃一道橫線，作為起始和結束的標志。要求：通過步道之前采集患兒一個完整的足?。换純耗恳暻胺剑宰匀坏牟叫袪顟B下通過步道；在患兒越過起始線時開始計時，到越過終點線計時結束(排除患兒開始步行加速及結束步行減速對數據的影響)；至少留下6個足印。

足印的測量與分析：測量由兩名專業人員同時完成，取均值，以減少主觀因素帶來的誤差。步速：5 m距離的平均步行速度(以m/s為計量單位)；步長：至少取左側和右側步長各3個，然后取平均值(以cm為計量單位)；步寬：在足印縱軸線上的上1/3處、中點、下1/3處各測量一次步寬，然后取平均值(以cm為計量單位)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。對試驗組和對照組治療前后的比較及治療后兩組間的比較采用t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 GMFM能區 兩組患兒治療前D、E區GMFM評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，試驗組D、E區GMFM評分顯著高于治療前(P＜0.001)，對照組D、E區GMFM評分高于治療前(P＜0.05)。試驗組治療后D、E區GMFM評分高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 足印分析法 兩組患兒治療前步長、步寬和步速無顯著性差異(P＞0.05)。治療后對照組步長、步寬和步速均明顯優于治療前(P＜0.01)，試驗組步長、步寬和步速較均顯著優于治療前(P＜0.001)。試驗組治療后步長、步寬和步速均顯著優于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后步行參數比較

3 討論

腦癱患兒主要表現為運動障礙及姿勢異常[1]。而運動障礙和姿勢異常在腦癱患兒的四肢中表現的最為直觀和充分，因此以往的腦癱康復訓練多注重肢體肌張力的緩解和異常姿勢的糾正，而常忽視腦癱患兒核心肌群的控制訓練。其原因可能在于：①解剖書上有關核心肌群的描述太簡單，對治療的幫助不大；②軀干與骨盆的主動活動相比四肢較少，而且肌肉的活動隱蔽，比較容易被忽視，不像四肢大關節的屈伸那樣易于觀察；③許多腦癱患兒在訓練之中，由于穿衣較寬松或者穿衣較多，不能觀察到軀干與骨盆肌肉的代償性活動和肌肉功能的喪失；④幾十年來，人們一直把抑制痙攣當作腦癱獲得正常運動模式的關鍵，而不是軀干的選擇性活動。

“核心穩定性”雖然最早應用于康復醫學領域，但并沒有得到很好的發展，也沒有系統的針對提高核心穩定性的方法[6]?，F在核心穩定性訓練逐漸成為運動訓練領域的新熱點，受到國內外眾多專家學者的關注，創新了力量訓練的方法和手段。由于訓練理念的創新，美國、德國和挪威等國家開創了許多獨特方法和手段，有不借助任何器械的單人練習，也有借助各種輔助器械的懸吊訓練和健身球、平衡板、蹦床等[7]。其目的是為訓練提供一個不穩定的支持面，使軀干的表層運動肌和深層穩定肌更加全面地投入到平衡與協調的調節反應中，強調在不穩定的狀態下達到對運動感覺器官的誘發，有效地提高核心肌群的力量及穩定性[8]。其中有很多訓練方法值得我們借鑒，因人而宜地引入到腦癱患兒的康復訓練中。

核心力量訓練是兼顧深層穩定肌和表層運動肌在內的力量訓練，目標是對深層穩定肌的肌力訓練，增加核心區的穩定性。其中，核心穩定性也曾被定義為通過重復的訓練可以激活肌肉運動來確保脊柱的穩定性[9]。研究表明，核心穩定性訓練能夠提高人體在非穩定狀態下的控制能力，更好地訓練軀干深層的小肌肉群，增強各肌群間的協調性，改善運動相關的平衡性和協調性[10]。

腦癱患兒核心穩定性與步行基本要素之間的關系：①擺動相：大多數腦癱患兒都存在廓清障礙，而骨盆的穩定性也參與廓清機制。表現在步行中骨盆在冠狀面上進行左右的傾斜，傾斜的角度大約為5°，可以減少重心的上下移動。擺動相骨盆向下的傾斜與對側支撐相的骨盆側移相結合共同完成有效的重心轉移，而有效的重心轉移是由支撐側的臀中肌和對側軀干側屈肌共同完成的，這需要臀中肌具有很強的離心收縮控制能力。②支撐相：立位的完成要求維持軀干的直立、髖關節伸展和脊柱的穩定，而核心的動搖性則直接影響立位的實現。③平衡問題：步寬增寬是步行時平衡能力差的直接表現，它可以導致身體重心在冠狀面上運動幅值的增大，而一個不穩定的核心則直接影響了重心的控制。

核心穩定性訓練與腦癱傳統康復訓練比較主要存在以下優勢：①大部分是主動運動，避免了腦癱患兒主動運動不足的現象；②更接近人體自然的運動，并且避免片面的肌力訓練，防止導致肌力不平衡[11]；③提供一個不穩定的支撐面，使軀干的深層穩定肌和表層運動肌更加全面地投入到平衡及協調反應的調節中；④訓練方式多樣如開鏈、閉鏈，其中以閉鏈運動為多。

本試驗研究結果表明，無論試驗組還是對照組腦癱患兒，在經過3個月的康復訓練后，在GMFM-88的D區、E區評分及足印分析法獲取的步行參數較治療前都取得顯著變化。且步行參數的改變較粗大運動功能的改變更為明顯一些，分析可能原因有：D區和E區的測試項目較難，評分大幅度提高不易；平地步行時難度相對較低，改變易獲得統計學意義。經過3個月的治療，試驗組相比對照組，在GMFM-88的D區、E區評分及足印分析法獲取的步行參數，改善更為明顯。這一結果表明，核心穩定性訓練能夠很好地提高腦癱患兒核心肌力以及核心肌群穩定性，核心穩定性訓練結合常規康復訓練這一康復治療模式更加有利于改善痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能與步行能力，提高療效。

[1]陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義，分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復醫學雜志,2007,29(5):309.

[2]李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M].北京:人民衛生出版社,2006:7.

[3]Lederman E.The myth of core stability[J].J Bodyw Mov Ther,2010,14(1):84-98.

[4]陳小平,黎涌明.核心穩定力量的訓練[J].體育科學,2007,(9):97-99.

[5]楊彩云.懸吊訓練技術在核心力量訓練中的實驗研究[J].洛陽師范學院院報,2009,28(5):85-87.

[6]Behm DG,Drinkwater EJ,Willardson JM,et al.The use of instability to train the core musculature[J].Appl Physiol Nutr Metab,2010,35(1):91-108.

[7]Borghuis AJ,Lemmink KA,Hof AL.Core muscle response times and postural reactions in soccer players and nonplayers[J].Med Sci Sports Exerc,2011,43(1):108-114.

[8]Willardson JM,Fontana FE,Bressel E.Effect of surface stability on core muscle activity for dynamic resistance exercises[J].Int J Sports Physiol Perform,2009,4(1):97-109.

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[11]周瑾.核心穩定性在人體運動中的作用[J].北京體育大學學報,2008,31(12):1710-1714.