老年食管癌患者術后早期腸內營養對預后影響的臨床研究

王峻峰 袁挺 邵明永

隨著我國人口平均壽命的提高，社會日漸老齡化，老年食管癌的發病例數不斷增加，相當多的老年患者臨床癥狀明顯時，病變已屬中晚期，術前因進食受阻、營養攝入不足，術后長時間禁食、手術創傷進一步增加機體消耗，致使營養不良加重，且老年患者各臟器功能減退伴有心肺及代謝系統等疾病，術后并發癥的發生率增高，住院天數延長。食管癌術后早期腸內營養(EEN)的應用，有利于減少術后并發癥，改善預后，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年1月至2011年6月共收治老年食管癌患者120例，其中男73例，女47例;年齡60～82歲，平均(73.4±7.5)歲。排除標準:(1)心肺功能不正常者;(2)患有代謝性疾病的患者。按給予的不同營養方式分為EEN組和腸外營養(PN)組，每組患者各60例，均在我院手術治療并經術后病理證實。2組在性別、年齡、腫瘤部位及手術方法上無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料的比較(n)

1.2 研究方法 2組患者術前常規腸道準備，手術當日進行常規的靜脈補液。EEN術中放置營養管于十二指腸降段內，2組患者術后常規抗感染治療，營養需要量按Harris-Benedict公式計算，給予熱量按30～35 kcal/(kg·d)。EEN組術后24 h開始經十二指腸營養管滴入，先給予生理鹽水250 ml滴注，無不適后，首日給予百普力為理論值的1/3，次日給予1/2，逐漸增加至全量，平均使用腸內營養7～14 d，不足部分由靜脈補充，期間未給予血漿或人血白蛋白等。PN術后經中心靜脈給予7 d的全腸道外營養支持，其總的液體輸入量為 50 ml/(kg·d)，氮入量為 0.2 g/(kg·d)，其熱氮比為525∶1，并將配成的全合一液體經中心靜脈輸注。

1.3 評價指標 觀察2組患者消化道癥狀、腸道功能恢復情況，術后7 d測定2組患者的肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，血生化、血常規等指標。了解肝腎功能、血糖水平、血清白蛋白(ALB)、外周血淋巴細胞、轉鐵蛋白、24 h尿素氮(BUN)計算出氮平衡，免疫指標測定包括IgG、IgA、IgM及外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，并統計住院時間和各種并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 本組數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料采用珋表示，組間進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組在術后腸道功能恢復時間、住院時間上比較

EEN組在術后肛門排氣時間、肛門排便時間、住院時間明顯短于PN組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術后腸道功能恢復、住院時間的比較(，n=60)

表2 2組患者術后腸道功能恢復、住院時間的比較(，n=60)

注:與PN組比較，*P＜0.05

項目 EEN組 PN組肛門排氣時間(h) 44.3±12.5*73.6±11.8肛門排便時間(h) 81.5±15.1* 138.1±13.2住院時間(d) 14±1.9*16.2±3.0

2.2 2組在術后并發癥上的比較 EEN組中出現腹瀉10例，肺部感染4例，心臟并發癥4例。PN組中出現腹脹9例，肺部感染8例，吻合口瘺3例，心臟并發癥10例。EEN組中嚴重并發癥發生率明顯低于PN組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥的比較(n=60，例)

2.3 2組患者術后1周營養狀況指標的比較 EEN組術后7 d淋巴細胞(×109/L)、ALB(g/L)、轉鐵蛋白(g/L)、氮平衡與 PN組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

表4 2組術后1周患者術后營養狀況指標的比較(，n=60)

表4 2組術后1周患者術后營養狀況指標的比較(，n=60)

注:與PN組比較，*P＜0.05

指標 EEN組 PN組肱三頭肌皮褶厚度(mm)12.32±1.9 12.2±1.8淋巴細胞(×109/L) 2.52±0.41* 1.88±0.53 ALB(g/L) 35.45±1.95* 34.15±1.55轉鐵蛋白(g/L) 2.55±0.13* 2.01±0.105氮平衡 0.55±0.25*0.33±0.21

2.4 2組患者術后1周免疫指標的比較 與PN組相比，EEN 組患者的 IgG、IgA、IgM 及 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+外周血T淋巴細胞亞群等免疫指標均顯著改善，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者術后1周免疫指標的比較(，n=60)

表5 2組患者術后1周免疫指標的比較(，n=60)

注:與PN組比較，*P＜0.05

指標 EEN組 PN組IgA(mg/L) 1802±950*1795±921 IgG(mg/L) 8519±1955* 8421±1866 IgM(mg/L) 1379±883* 1286±890 CD3+ 71.42±6.80* 66.62±8.41 CD4+ 39.72±6.21* 34.42±4.41 CD8+ 37.42±6.31* 35.12±5.41 CD4+/CD8+ 1.42±0.41*1.22±0.11

3 討論

隨著人口老齡化的進展，醫療水平的進步及治療觀念的改變，大多數老年食管癌患者積極要求外科治療，老年患者因生理年齡的影響，各重要臟器代償能力下降，中晚期病例較多，手術同時也對老年患者機體造成很大的侵襲，術后禁食、發熱、應激反應、體液及消化液的丟失，對熱量及蛋白質的需要量明顯增加，導致營養不良、免疫功能抑制及住院時間延長[1]，患者術后易發生吻合口瘺、胸腹腔及切口感染增加和切口裂開等并發癥，影響疾病的預后。

大量研究證實，對術后病人尤其是消化道手術病人行營養支持的有效性，而且腸內營養優于PN;現已證實消化道術后小腸的運動、消化與吸收功能在數小時內即可恢復，腸麻痹主要以胃和結腸為主[2]，這也是術后實施EEN理論基礎，EEN的優點在于能夠促進腸蠕動恢復，保證食物的吸收，防止腸黏膜的萎縮，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性[3]，增進靜脈系統的血流，刺激胃腸激素分泌[4]，防止細菌移位，因而能夠減少術后感染，改善營養狀態，迅速恢復體力，提高機體免疫功能，降低術后并發癥發生率[5-6];老年食管癌患者體質較差，各器官生理功能衰退，對手術的耐受性差，術后恢復過程緩慢，術后并發癥的可能性也增加。在食管癌病人手術中，術者很容易把鼻飼管通過吻合口送入空腸段，術后早期應用腸內營養，則明顯減少了靜脈輸液量，減輕了患者的心肺負擔，因而能夠顯著減少心衰的可能性，有利于積極預防心肺并發癥的發生[7]。本組資料表明:EEN組心臟并發癥4例，而PN組10例，肺部感染、吻合口漏發生率EEN組較PN組低，可見EEN組能降低吻合口瘺和嚴重感染等致命性危險的發生率，對提高老年患者的療效、改善預后具有重要作用。

EEN組中EN液價格相對低廉，使用后患者術后腸功能恢復時間快，住院時間更短[8]，與我們研究結果類似。本組資料還顯示EEN組術后1周的營養指標的測定中淋巴細胞、ALB、轉鐵蛋白、氮平衡測定明顯優于PN組，提示EEN在改善營養方面優于PN;有研究表明，對老年重癥患者采取主動的、定量的、經腸道的營養支持治療，能使患者在得到基本能量供給的基礎上，IgA、IgG在短期內得到提高，免疫功能明顯改善[9]，本研究患者術后1 周中 IgG、IgA、IgM 及 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+外周血T淋巴細胞亞群測定中，EEN組與PN組相比均顯著改善。EEN組病人中有10例早期出現腹脹、腹瀉，這與老年患者消化功能減退，EN的耐受相對較差有關，經調整營養液速度及溫度而好轉，其余均能接受EEN。

本研究結果表明，老年食管癌患者術后EEN的支持，符合生理要求，經濟實用，尤其對提高患者免疫功能、減少并發癥、促進機體康復，改善老年患者的預后有特別意義，值得推廣和應用。

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