39例老年吸入性肺炎的臨床分析

潘召英

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入食物、口咽分泌物、胃內容物及其他液體或固體物質從而引起肺的化學性或合并細菌性炎癥，是好發于老年人的一種常見病和多發病。老年吸入性肺炎是臨床常見的危重癥之一，其病死率高達40% ～60%[1]。隨著我國人口老齡化的進展，老年AP患者將日益增多，也必將引起醫療衛生部門和臨床醫療的高度重視。本文試圖通過對39例老年AP患者進行回顧性分析，對基層老年護理醫院中老年AP的診斷及防治進行初淺地探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月在我科住院并確診的＞61歲AP患者39例，其中男19例，女20例，年齡61～99歲，平均(76.6±5.3)歲。

1.2 入選病例標準 翻閱手頭有限的資料未查到明確的權威性的診斷標準，參閱有關文獻，并根據既往的臨床經驗，本組病例的診斷主要依據為:(1)有無食物在口腔滯留，咀嚼時間過長，吞咽前、中、后發生咳嗽嗆咳，餐后口腔殘留食物等;(2)咳嗽，咳膿痰或痰量明顯增多;(3)肺部新出現濕性啰音和(或)肺實變體征;(4)有無發熱;(5)周圍血象白細胞和(或)中性粒細胞百分比升高;(6)X線胸片顯示炎癥陰影。其中(1)為必備條件，加上(2)～(6)中任何1條即診斷成立。

1.3 排除標準 原有慢性支氣管炎、肺部腫瘤患者。

1.4 基礎疾病 本組39例患者中，腦血管病 27例(69.2%)，帕金森病 7例(17.9%)，老年性癡呆5例(12.8%)，腦血管病合并帕金森病2例(5.1%)，老年性癡呆合并帕金森病1例(2.6%)，長期臥床、營養不良31例(79.5%)，鼻飼12例(30.8%)。

1.5 臨床表現 本組39例患者中以精神萎靡、不思飲食或進食減少為首要表現者20例(51.2%)，僅有發熱者6例(15.4%)，單純咳嗽咳痰者 8例(20.5%)，發熱伴咳嗽咳痰者 4例(10.3%)，喘憋伴紫紺者1例(2.6%)，查體肺部出現啰音或肺實變體征者34例(87.2%)，周圍血象白細胞和(或)中性粒細胞百分比升高者5例(12.8%)，攝X線胸片者19例，其中肺部顯示炎癥征象者4例(21.1%)。

2 治療及結果

2.1 治療 出現喘憋、紫紺者，立即去枕取頭低臥位，側身拍背，清除口腔食物并吸痰，所有的病人均予吸氧、靜脈聯合應用抗生素及支氣管解痙藥，個別使用糖皮質激素。見表1。

表1 AP患者的治療情況

2.2 結果 39例患者治愈7例，反復發作20例，死亡32例。

3 討論

3.1 關于老年AP的病因 在老年患者中，隨著生理性退化:喉黏膜萎縮變薄，喉的感覺減退，咽喉肌運動功能減弱，導致老年人吞咽困難。老年人咳嗽反射減弱，再加上腦血管疾病和中樞神經退行性疾病伴有的吞咽功能障礙，微量誤吸發生頻率高[2]。有一項研究發現平均年齡為83歲的健康非吸煙老年人的咳嗽敏感性較青年組明顯減弱[3]。吞咽困難、咳嗽反射減弱是老年患者發生AP的重要原因[4]。本組患者平均年齡(76.6+5.3)歲，高齡必然會導致全身臟器功能的衰退、免疫機能的低下，而多種慢性疾病共存無疑是老年AP的易患因素:

(1)腦卒中患者多存在不同程度的吞咽功能障礙，因此大大增加了老年腦卒中患者AP的發生機會，本組中腦血管疾病包括腦梗死、腦出血及2例動脈硬化性腦病患者共27例(69.2%);

(2)長期臥床患者多存在營養不良，口腔黏膜和牙齒衛生狀況較差，促進了口咽部細菌的定植，長期臥床又導致胃腸蠕動緩慢，胃排空延遲，易發生胃潴留而導致誤吸的發生。本組中長期臥床并存在營養不良患者共31例(79.5%);

(3)鼻飼飲食患者由于鼻飼管損傷了吞咽功能，導致口咽部分泌物的滯留和食管下括約肌張力降低，胃-食管返流的生理屏障作用減弱，易發生食物返流、胃潴留、嗆咳而導致 AP的出現[5]，鼻飼時的體位、鼻飼量的無個體化、鼻飼后半小時內吸痰等均容易導致患者吸入，本組中鼻飼患者共12例(30.8%)。

3.2 關于老年AP的診斷 由于目前尚未找到統一的診斷標準，各種資料中對本病的診斷都有繁簡及不盡相同的描述，根據筆者多年的臨床實踐總結，在診斷上，要認識到老年AP的以下臨床特點:(1)起病隱匿，多由隱性誤吸引起，不易引起家屬及醫護人員的注意，故要結合患者平時的吞咽情況:進食時有無嗆咳，進食后口腔有無食物殘留等判斷。據統計老年患者中顯性吸入僅占吸入的10%，絕大多數為隱性吸入[5];(2)臨床表現不典型，僅首要表現為精神萎靡，反應差、納差(如本組中有 20例，占51.2%)，之后才出現發熱及血常規異常;(3)肺部聽診多可聞及濕啰音，嚴重者一側呼吸音降低或消失，本組患者肺部出現異常體征者34例(87.2%);(4)有以下基礎疾病者易發生吸入:如腦血管疾病、帕金森病、老年性癡呆、長期臥床營養不良、鼻飼飲食。

3.3 關于老年AP的處理 出現喘憋、紫紺者，立即去枕取頭低臥位，側身拍背，清除口腔食物并吸痰，所有的病人均予吸氧。

(1)抗生素的選用:我院目前無痰培養檢查，根據經驗治療。AP多為醫院獲得性感染，借鑒上級醫院院內感染調查資料顯示銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌、克雷白菌屬等是最為常見的致病菌，且多為混合感染，需氧或兼厭氧菌，所以選擇頭孢菌素二代或三代聯合克林霉素革蘭陰性菌為主兼顧厭氧菌治療;(2)應盡早應用。臨床有誤吸患者不必等患者出現發熱或血常規提示有感染再應用抗菌素，本組39例患者出現發熱(包括僅發熱及發熱伴咳嗽咳痰)者僅10例，周圍血象異常者僅5例。老年人呼吸道感染常不典型，盡早經驗使用抗生素，不僅有利于病因的治療，也可防止病情發展[2];(3)加強營養支持;(4)保證出入量酸堿平衡;(5)本組11例患者使用皮質激素治療，其中5例治愈，6例死亡，目前對于是否應用糖皮質激素治療報道不一。

治療中應注意:發現患者誤吸后立即清除口鼻食物并取頭低側臥位，及時吸痰吸出吸入物質保持呼吸道暢通是關鍵。

3.4 關于老年AP的預防 對于老年免疫功能低下者，長期臥床者，易發生食管、胃反流者要保持口腔衛生，及時放置胃管鼻飼飲食，防止誤吸，并加強對胃管的管理。改進鼻飼方式方法，抬高床頭，減慢鼻飼速度，每次進食量根據不同患者不同時期應個體化，每次推注流質前回抽一下胃內容物，判斷有無胃潴留。護理員喂食速度宜緩慢，飲食根據患者的吞咽情況隨時調整，防止嗆咳反流。在未明確有胃潰瘍和胃食道返流疾病的情況下，盡量避免長期使用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，以免胃酸環境破壞有利細菌繁殖。

3.5 關于老年AP的死亡原因分析 本組39例患者死亡32例(病死率為82.1%)，分析病死率高的原因有:

(1)≥65歲老年人機體的免疫力逐漸降低，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，外周血淋巴細胞包括CD3+，CD4+和CD8+T淋巴細胞的絕對值減少，對抗原的免疫反應減弱，使其對病原體的清除能力下降，故老年人抗感染能力明顯減弱，當發生誤吸后，病原微生物侵入下呼吸道易發展成AP，且耐藥菌株多見，故老年AP的治療更為困難[6]。

(2)老年患者家屬多選擇減少患者痛苦的治療，進食經常嗆咳者不愿鼻飼而導致反復發生吸入。

(3)由于老年AP患者多伴有心、腦血管疾病，臨床表現不典型，且病情變化快，沒有早期作出診斷并立即給予經驗性治療。

總之，老年AP在臨床上常見，病情兇險，但臨床表現不典型，故老年科醫生在工作中應加以重視，加強預防，積極治療，以降低病死率。

[1]王全珍，徐曉璐.現代老年護理學[M].北京:人民軍醫出版社，1999:87-88.

[2]徐鑲懷，邱忠民.老年人急性咳嗽的診治[J].實用老年醫學，2011，25(3):184-185.

[3]賴克方，許丹媛.老年人慢性咳嗽的診治[J].實用老年醫學，2011，25(3):187-188.

[4]王廣鋒，董霞.老年腦卒中后臥床肺炎及相關問題的探討[J].中國臨床康復，2003，7(16):23-58.

[5]王洪冰，李佩珍.老年人呼吸性肺炎的診治難點[J].中華老年醫學雜志，2006，25(5):325-327.

[6]孫鐵英，蒲純.老年肺炎的特點及危害[J].中華老年多器官疾病雜志，2005，4(1):76-77.