CT引導經皮射頻消融治療80歲以上老年非小細胞肺癌患者25例安全性分析

胡牧 支修益 劉寶東 劉磊

目前中國正逐漸進入老齡化社會，同時肺癌的發病率近年來一直呈增高趨勢。肺癌最有效的治療手段仍是以根治性肺葉切除為主的外科手術治療[1]。＞80歲的老年患者因年齡、合并疾病等因素，不能耐受手術治療。近年來，射頻消融術(radio frequency ablation)作為一種新的局部治療手段運用于肺癌的治療，取得較好的臨床效果[3]。由于CT引導經皮射頻消融的創傷小、恢復快的特點，我們將其應用于治療＞80歲老年人不能耐受肺葉切除手術的肺癌患者，現將臨床資料報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年2月至2011年4月，我們為25例肺癌病人行CT引導下經皮穿刺射頻消融術，其中男19例，女6例，年齡81～96歲，平均(86.2±3.5)歲;腺癌17例、鱗癌5例、支氣管肺泡癌3例;Ⅰa期3例，Ⅰb期6例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期5例。平均消融時間45.3 min。接受射頻消融治療病例中，肺部病灶直徑1.1～5.7 cm，平均3.5 cm。療效評價指標包括:血清腫瘤標志物、腫瘤代謝比值(SPECT)和CT下腫瘤影像學大小改變。無治療禁忌的病人術后繼續行生物靶向治療或最佳支持治療。其中1例病灶較大的患者12月后根據肺代謝提示殘余腫瘤分布，再次行射頻治療。

1.2 設備和方法 在西門子64排螺旋CT定位引導下施行消融術，采用RITA多極射頻腫瘤消融儀，用電極經皮穿刺到肺內腫瘤，釋放錨狀電極，根據形成消融灶大小的不同采用標準程序進行消融，治療靶溫度90℃。電極經皮穿刺方法與常規經皮肺穿刺活檢方法相近。CT檢查后明確腫塊大小、位置及與縱隔、胸壁等周圍解剖關系。避開胸廓骨性結構，選擇最靠近腫塊皮膚、測量進針角度及深度。局麻后，用電極分層穿刺到肺腫瘤內，再次予以CT掃描明確穿刺是否成功，釋放錨度狀電極至最大消融直徑，再次行CT掃描確定主針和各錨狀針的具體位置，按最佳位置進行消融。治療完畢后，關合錨狀電極進行針道消融。消融結束后復查胸部CT，觀察氣胸及出血情況，如有必要立即進行處理。

2 結果

本組病人治療過程中出現胸膜反應5例，心律失常5例，經對癥處理均緩解。射頻消融治療后出現發熱5例，氣胸7例，痰中帶血19例。7例氣胸中1例行閉式引流術、2例行胸穿抽氣緩解，其余5例氣胸量少未予處理。術后肺部感染3例，死亡1例。15例患者在術后進行了EGFR-TKI生物靶向治療。目前本組患者1年生存率為87.2%，2年生存率為65.7%。

典型病例:男，81歲，右下肺腺癌。圖1中①:治療前腫瘤;②:錨狀射頻消融針打開分布在瘤體內;③:治療中腫瘤截面，提示各消融針位置是否理想;④:治療中3維重建圖像;⑤:治療后1月隨訪時病灶較上一次評估時略增大，有少量胸水;⑥～⑧:治療后3月、6月和12月評估，胸水吸收，病灶逐漸縮小。

圖1 典型病例CT影像

3 討論

肺癌已成為嚴重危害人類健康的常見的惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內呈上升趨勢。近年來原發性肺癌在老年人中發病呈上升趨勢，而且趨高齡化。高齡肺癌病人各臟器功能已發生不同程度的退行性變化，對手術的耐受性較差，且大多數病人合并其他慢性疾病，因此對于＞80歲的老年肺癌患者，即使分期較早，手術治療選擇仍需謹慎[2]。

射頻消融是一種物理治療，療效與肺癌的組織類型無關，而與病灶的大小及位置關系較密切。Lencioni等[3]在2008年報道肺部惡性腫瘤患者射頻消融治療情況，非小細胞肺癌治療后腫瘤相關1年生存率達到92%，2年生存率為73%;Ambrogi等[4]在 2007 年報道的 50例非小細胞肺癌患者的資料中治療反應率CR為59%，中位生存期為25月[3-4]。

結合本組病人的資料和國內目前的經驗，CT引導下經皮穿刺射頻消融治療肺癌無需全麻，創傷小、恢復快、安全性好，我們認為不能耐受手術的老年肺癌患者適合射頻消融治療。治療的適應證:(1)因心肺功能差不能耐受手術或不愿手術的老年周圍型肺癌患者;(2)腫瘤距離大血管或較大支氣管在＞1.0 cm。治療的禁忌證:(1)提示有廣泛肺外轉移的患者有廣泛肺外轉移者;(2)中心型肺癌臨近大血管、大氣道者;(3)有較大空洞者;(4)中心型肺癌合并嚴重阻塞性肺炎者;(5)有嚴重合并癥者;(6)全身衰竭、感染期、免疫功能低下者。

射頻消融治療肺癌的并發癥及其處理:(1)氣胸:本組病人氣胸發生率為28%，均為合并肺氣腫患者，可發生在術中或術后，少量氣體可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置，2～3 d多吸收。避免和減輕氣胸發生的關鍵是穿刺技術，進針速度快和穿刺準確對于避免多次穿刺十分重要。(2)胸腔積液:與胸膜受刺激有關，多數患者治療后都有少至中等量的胸腔積液，多可自行吸收，很少需要行胸腔引流。(3)發熱:患者在接受射頻消融治療時感覺發熱，大汗淋漓，可出現體溫升高，這主要與射頻消融治療產生熱量并隨血流帶走(血流灌注冷卻)有關。術后發熱原因有:(1)一過性發熱，熱程在2～3 d，體溫＜38.5℃，此為機體對射頻發出的高溫的反應性發熱。(2)吸收熱，其原因多系經射頻消融治療后，患者肺癌病灶凝固性壞死組織吸收引起。此時患者無中毒癥狀，白細胞數升高，多數＜10×109/L，且中性粒細胞核左移不明顯。術后可常規應用廣譜抗生素3～7 d，預防壞死區繼發感染，多數患者體溫3 d內可降至正常。(3)感染熱，高齡患者一旦術后出現肺部感染往往癥狀較重，本組1例患者最終死于肺部感染。(4)胸痛與胸膜反應:當腫瘤靠近胸壁，患者在射頻消融治療中會出現疼痛，主要與壁層胸膜受刺激有關，可于術中給予哌替啶止痛治療，必要時可適當降低靶溫度，但不應＜70℃。本組有5例患者術中因胸膜刺激出現胸膜反應，達病例總數25%。與較年輕的患者比較，高齡患者似乎更容易出現胸膜反應，可能與心肺功能儲備較差有關，主要表現為心率、血壓在射頻開始后迅速下降，患者多無特殊主訴，此時需要立即停止射頻過程，給予對癥處理，降低靶溫度，通過射頻針局部注射里多卡因，調整射頻針位置，使之盡量遠離胸膜。所有患者經過調整處理后均很快恢復并繼續完成了射頻治療。對術后出現的胸痛應查明原因，給予對癥處置。(5)心律失常:本組患者有5例出現心律失常，2例為頻發室性早搏，3例為房顫。頻發室性早搏未予特殊處理，房顫與靜脈胺碘酮點滴后均在數小時后轉復。(6)咳嗽、咯血:部分患者在治療中發生咳嗽，與治療刺激支氣管有關。輕微的咳嗽不影響治療，劇烈咳嗽者可給可待因止咳，并可通過電極針的注水孔局部注射2%利多卡因。術后少量咯血較為常見，通過對癥止血治療后短期內可緩解。從本組患者的并發癥發生情況來看，和國內外文獻報道的數據基本一致，＞80歲老年作為獨立危險因素并沒有明顯增加死亡率和并發癥發生率[5]。

射頻消融治療肺癌作為一項新興的微創技術，具有安全、微創的特點，能迅速去除腫瘤負荷，近期療效確切[6-7]，本研究證實對于＞80歲的老年肺癌患者同樣適用。＞80歲老年肺癌患者局部物理治療后還應該進行全身治療，本組患者多數射頻消融后均進行了基于EGFRTKI的生物靶向治療[8]。作為綜合治療中局部物理治療手段之一，射頻消融對于≥80歲老年肺癌患者是安全選擇。

[1]莊聰文，楊勝生，曾志勇.高齡肺癌患者40例手術并發癥及預后分析[J].實用癌癥雜志，2008，23(5):23-25.

[2]張治，許林，范朝暉，等.老年肺癌全肺切除術的圍手術期處理[J].實用老年醫學，2009，23(3):209-210.

[3]Lencioni R，Crocetti L，Cioni R，etal.Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours:a prospective， intention-to-treat， multicentre clinical trial(the RAPTURE study)[J].Lancet，2008，9(7):621-628.

[4]Ambrogi MC，Dini P，Melfi F，etal.Radiofrequency ablation of inoperable non-small cell lung cancer[J].JThorac Oncol，2007，2(5 Suppl):2-3.

[5]何健行，吳開俊，殷偉強.射頻多極針消融儀治療肺癌的近期臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2002，12(13):19-21.

[6]Okuma T，Matsuoka T，Okamura T，etal.15F-FDG small animal PET for monitoring the teraprutic effectof CT-guided radio frequency ablation on implanted VX2 lung tumors in rabbits[J].J Nucl Med，2006，47(8):1351-1358.

[7]孫志超，肖湘生.射頻消融治療肺癌的現狀與進展[J].介入放射學雜志，2007，16(11):781-783.

[8]符煒，顧麗梅，錢屹奎，等.厄洛替尼單藥治療老年晚期非小細胞肺癌的臨床觀察[J].實用老年醫學，2010，24(5):425-427.