造血干細胞移植病人營養風險篩查研究

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell tvansplantition，HSCT）病人術前先要進行超大劑量化療和放療，在極大限度殺滅病人體內白血病細胞的同時也全面摧毀病人體內的造血功能和免疫功能，對人體造成極大傷害。HSCT手術后相當長的時間內為移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD），病人身體需要接納并適應外來造血干細胞[1]。不論是術前預處理階段還是術后GVHD，病人自身的營養狀況對手術的成功和康復有非常大的影響[2]。如何及時有效地在各治療階段對病人的營養風險進行篩查分析是個非常重要的問題。NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）在2002年推薦的營養風險篩查方法[3]，本次研究采用該篩查方法作為評估工具來研究造血干細胞移植手術不同治療階段病人的營養狀況。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2010年9月—2011年5月接受HSCT手術的52例住院病人，其中男35例，女17例；中位年齡35歲（3歲～63歲）。按治療節點劃分為3個階段：HSCT前預處理階段（接受造血干細胞移植手術前的化療或化療聯合放療階段）、HSCT早期觀察階段（造血干細胞移植手術后兩周內）以及HSCT后期康復階段（造血干細胞移植手術2周至移植后60 d[4]）。

1.2 方法

1.2.1 營養評估方法 采用ESPEN 2002年推薦使用的住院病人營養風險篩查（nutrition risk screening，NRS）即 NRS2002。NRS2002總評分包括3個部分的總和，即疾病嚴重程度評分＋營養狀態評分＋年齡評分。總評分＜3分表明病人暫時不存在營養風險；≥3分表明病人存在營養不良的風險，應該使用營養支持。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS軟件進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養篩查結果（見表1）

表1 病人不同階段NRS2002評判結果（n＝52） 例（%）

根據NRS2002的評分標準對病人蛋白質需要量的營養支持方式、食物攝入量以及體重指數進行評分。HSCT前預處理階段，32例總分≥3分，存在營養風險的病人占61.5%；20例總分＜3分。HSCT早期觀察階段36例總分≥3分，存在營養風險的病人為69.2%，16例營養狀況良好；HSCT后期康復階段僅有10例總分≥3分，存在營養風險的病人占19.2%，42例營養狀況良好。從評估結果看，HSCT前預處理階段和HSCT早期觀察階段病人的營養狀況不容樂觀，尤其在HSCT早期觀察階段病人存在營養風險的幾率更高，HSCT后期康復階段病人營養狀況普遍好轉。HSCT前預處理階段32例存在營養風險病人在HSCT早期觀察階段仍然存在營養風險，同時在HSCT前預處理階段20例不存在營養風險的病人在HSCT早期觀察階段有4例病人營養情況變差，這一情況表明前期不存在營養風險的病人在術后早期急性GVHD階段營養狀況有可能惡化。HSCT后期康復階段隨著移植手術的成功，大部分病人不存在營養風險。存在營養風險的10例中，有9例為預處理階段和骨髓移植后早期都存在營養風險。42例不存在營養風險的病人中有26例病人為HSCT初期觀察階段存在營養風險到后期康復階段營養狀況明顯好轉。

2.2 NRS2002評判結果與病人生化指標的關系（見表2）

表2 NRS2002評判結果與病人生化指標的關系（n＝52） 例（%）

血液總蛋白含量與血清清蛋白含量為評估造血干細胞移植病人移植期間營養狀態的有效生化指標。結合營養風險篩查方法，能夠進一步反映評估方法的可靠性。營養風險篩查結果與病人總蛋白和血清清蛋白進行對比發現，存在營養風險與總蛋白和血清清蛋白低于正常值的病人比例保持一致，說明NRS2002營養篩查方法在造血干細胞移植病人的營養篩查上具有可靠性，能夠準確判別病人的營養狀況。預處理2周內病人血液中總蛋白和血清清蛋白含量不斷降低，這種變化趨勢從側面驗證了病人的營養狀況逐漸惡化。移植后初期及移植后2周內病人血液中總蛋白和血清清蛋白含量一直處于低位，這一階段病人營養狀況移植較差。造血干細胞移植2周以后病人血液中的總蛋白和血清清蛋白含量逐步恢復到正常值，可以看到病人的營養狀況逐漸好轉。

3 討論

對52例造血干細胞移植病人進行營養風險評估研究結果表明，ESPEN推薦使用的住院病人營養風險篩查方法適用于造血干細胞移植手術住院病人的營養評價，與臨床其他觀測手段的評價結果基本相符，并且與病人血液化驗的總蛋白和血清清蛋白含量變化反映情況基本保持一致。HSCT前預處理階段病人的營養狀況開始惡化。在此階段病人大劑量的放療、化療導致90%的病人出現厭食、惡心和嘔吐等癥狀，1／3的病人在高劑量化療與放療后出現舌炎、食管炎、胃炎以及腸炎等癥狀，同時病人會出現脫水導致電解質紊亂而發生嚴重腹瀉。這些治療措施引起的并發癥狀對病人的食物攝入產生很大影響，因此病人在HSCT前預處理階段會存在營養不良的風險。這一階段應加強病人的營養補充和臨床護理。HSCT手術后初期觀察階段病人的營養狀況普遍較差。由于免疫抑制劑的使用，即使前期不存在營養風險的病人有可能在移植術后初期觀察階段出現營養狀況變差的情況，因此該階段應該加強病人營養狀況的跟蹤調查，及時為存在營養風險的病人做好營養支持。HSCT后期康復階段由于造血干細胞在病人體內植活，病人身體的各項機能逐步恢復正常，在此階段病人的營養狀況普遍好轉。這一階段病人的營養狀況對病情康復有很大幫助，仍然不能放松對病人營養狀況的評估，尤其對前期已存在營養風險的病人應該更加注意。

[1] 金迪，蔡東聯.危重病人的營養治療[J].藥學服務與研究，2008，8（2）：122－125.

[2] 吳迪春，黃智勇，張娟，等.早期腸內營養支持在危重癥病人中的應用[J].腸外與腸內營養，2007，14（4）：138－143.

[3] Kondrup J，Allison SP，Elia M，etal.Espen guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition，2003，22（4）：215－221.

[4] 中華醫學會.臨床診療指南（血液科分冊）[M].北京：人民衛生出版社，2007：65－76.