娛樂作業訓練對顱腦損傷病人執行功能的影響1）

隨著國民經濟的增長、交通事業的發展，以及自然災害和意外事故等致病因素的存在，顱腦損傷的發病率呈逐年增高的趨勢。醫療技術水平的提高降低了顱腦損傷病人的死亡率，但存活的病人留有不同程度的軀體活動障礙、失語、認知障礙等。顱腦損傷后認知障礙中包括執行功能障礙[1]，主要表現為注意力不集中，學習、記憶能力下降，抽象思維及推理判斷能力降低等。不僅導致病人生活能力的缺失，也給家庭生活、工作造成沉重的負擔。所以，顱腦外傷病人的認知與執行功能的康復顯得尤為重要。本研究采用娛樂作業訓練對顱腦損傷病人進行干預，觀察其對執行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2011年7月在神經外科住院的顱腦損傷病人68例。納入標準：①診斷標準符合1995年中華醫學會全國第4屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經CT或MRI證實。②病人病情穩定、意識清楚，愿意配合并簽署知情同意書。③畫鐘測驗[2]4分法＜4分。排除標準：①既往有顱腦外傷史及腦血管意外史或其他顱內占位病史、腦炎史等；②外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；③外傷時年齡＜10歲或＞65歲；④外傷昏迷時間＞6h或格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8分；⑤嚴重聽力障礙者；⑥有失語和視野、色覺和知覺異常；⑦不配合的病人。選取的68例病人中，男30例，女38例；年齡20歲～62歲；小學及以下20例，初中14例，高中28例，大學及以上6例。將入選病人分為干預組、對照組各34例。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均采用營養神經、改善循環、降顱壓脫水等對癥治療。干預組在此基礎上給予娛樂作業訓練。①編織、刺繡類活動：織圍巾、十字繡、繩編等。②棋牌類：象棋、軍旗、跳棋、五子棋、撲克牌。③書報、寫作類：讀書、看報、成語接龍、練習書法、繪畫。④游戲類：智力拼圖、智力游戲、電腦游戲、猜字游戲。⑤音樂療法：根據病人的喜愛，選擇輕柔的音樂進行聆聽。根據病人的年齡、性別、學歷層次、興趣、愛好等讓病人對上述的娛樂項目進行選擇，至少選擇2項，每天1次，每次1h，每周5次。音樂療法為每天聆聽40min。每個月舉辦歌唱比賽、棋牌類、智力游戲等比賽，對病人的娛樂作業訓練的成果，如書法、繪畫、十字繡、編織物品進行展出，以提高病人主動參與的意識，激發病人康復的積極性與學習興趣。病人在康復訓練時由于無法完成任務，會出現焦慮、煩躁、自卑感等負性情緒，護理人員應及時發現并對病人進行健康宣教，讓病人了解康復訓練是一個緩慢的過程，不要著急，應樹立信心，積極進行訓練，增加與其他人的溝通，提高生活質量。

1.2.2 執行功能測評方法

1.2.2.1 威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin card sorting test，WCST） WCST是目前檢查認知功能常用的一種神經心理測驗的方法，它能敏感地鑒別是否涉及腦額葉的損傷，客觀地評估被測試者的抽象概括、工作記憶和認知轉移等方面的能力，反映額葉的決策執行功能[3]，成為廣泛使用的檢測額葉執行功能的測驗方法之一。WCST為電腦軟件評測系統，由4張模板（分別為1個紅三角、2個綠五角星、3個黃十字和4個藍圓）和128張不同形狀（三角形、五角星、十字形、圓形）不同顏色（紅、黃、綠、藍）和不同數量（1、2、3、4）的卡片構成。要求病人根據反映卡從刺激卡中選擇與之相匹配的卡片。本研究選用完成總應答數、完成分類數、正確應答數、錯誤應答數、概念化水平百分數、持續性應答數、持續性錯誤數、非持續性錯誤數為評分指標。

1.2.2.2 蒙特利爾認知評分量表（MoCA） 由 Nasreddine等[4]根據臨床經驗并參考MMSE的認知項目設置和評分標準制訂，通過在臨床中的應用進行不斷修改，2004年11月確定最終版本。MoCA主要包括視空間執行功能、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力方面的認知評估。由12道題組成，共30個單項，每項回答正確者得1分，回答錯誤或答不知道者0分。量表總分范圍為0分～30分。

1.2.2.3 測評時間 采用WEST及MoCA分別于干預前及干預后3個月對兩組病人進行測評。

1.2.3 統計學方法 采用Excel2003進行數據錄入，SPSS13.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗。

2 結果（見表2、表3）

表2 兩組病人干預前后WCST測試結果比較（±s）

表2 兩組病人干預前后WCST測試結果比較（±s）

性錯誤數 非持續性錯誤數組別 時間 總應答數 完成分類數 正確應答數 錯誤應答數 概念化水平百分數 持續性應答數 持續干預組 干預前 125.94±6.44 2.12±1.98 48.59±21.28 77.35±23.62 27.94±20.68 49.53±22.64 3.12±3.84 72.24±24.7629.12±13.001）2） 5.18±2.181） 48.26±15.731）2）對照組 干預前 126.82±3.88 1.82±1.56 50.18±18.50 76.65±20.61 26.16±16.01 50.24±25.00 3.88±5.66 72.76±21.85干預后 126.00±5.57 2.71±1.511） 60.59±16.421） 65.41±19.951） 39.59±17.021） 38.06±19.561） 6.65±3.801） 58.71±18.861）1）與本組干預前比較，P＜0.05；2）與對照組干預后比較，P＜0.05。干預后 124.41±7.831） 3.53±1.711）2） 70.53±14.351）2）53.94±16.901）2）48.98±15.171）2）

表3 兩組病人干預前后MoCA評分比較（±s）分

表3 兩組病人干預前后MoCA評分比較（±s）分

組別 時間 視空間執行功能 命名 注意 語言流暢 抽象思維 延遲回憶 定向力 總分干預組 干預前 3.56±0.61 2.39±0.60 3.78±0.72 1.92±0.44 1.28±0.45 3.22±0.49 4.94±0.67 21.08±2.41干預后 4.39±0.601）2） 2.78±0.421） 4.22±0.681）2） 2.33±0.481）2） 1.67±0.591）2） 4.22±0.541）2） 5.61±0.601） 25.22±2.511）2）對照組 干預前 3.53±0.75 2.50±0.51 3.65±0.60 1.74±0.45 1.26±0.44 3.15±0.61 4.74±0.86 20.56±2.77干預后 3.91±0.671） 2.82±0.391） 3.65±0.85 1.91±0.51 1.35±0.49 3.88±0.541） 5.35±0.591） 22.88±2.531）1）與本組干預前比較，P＜0.05；2）與對照組干預后比較，P＜0.05。

3 討論

顱腦外傷引起的大腦皮層及皮層下損傷可導致不同形式和程度的認知功能障礙。認知障礙的發生率高，雖然有一定程度的自然恢復性，但適當的認知干預也相當重要[5，6]。執行功能是一種重要的高級認知加工過程，是個體為實現某一目標而將不同的認知加工過程靈活地整合起來、協同操作的功能[7，8]。執行功能障礙作為認知障礙中的一種，因其影響人們的工作與生活，日益受到人們的關注。

娛樂作業訓練作為康復治療的一種手段，是將娛樂療法與作業訓練相結合，可讓病人通過休閑娛樂活動，挖掘潛能，提高解決問題的能力；激發興趣的同時可繼續接受治療，并且可改善生活質量。醫護人員對顱腦外傷進行3個月娛樂作業訓練治療，兩組病人除對照組總應答數外，WCST其他指標評分與干預前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后兩組間比較，除總應答數、持續性錯誤數以外，干預組其他指標明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后，干預組 MoCA量表中各項指標評分較3個月前有所提高（P＜0.05），與對照組比較，除命名與定向力，其他各項指標均有統計學意義（P＜0.05）。提示：顱腦損傷病人通過娛樂作業訓練，改善了病人的注意力及忍耐力，通過手指的活動刺激腦細胞而改善執行功能、定向力以及策劃能力，使病人獲得極大的滿足感與成就感；棋類、牌類、拼圖等游戲活動可以改善病人的理解力，改善思維，同時也有助于改善其圖形及空間結構的認知能力，并穩定病人的情緒；書寫訓練可改善病人的記憶力、注意力和抽象思維能力。病人通過參加比賽，提高其協作性與解決問題的能力，改善人際關系，同時提高自信心。娛樂作業訓練可為病人提供豐富的環境。有研究報道：豐富的環境刺激可使海馬突觸密度增加，樹突增多，改善學習記憶能力；也可影響腦膽堿能系統，影響神經元的發生[9]。適當的促進技術可影響神經細胞，使其樹突增加，形成新的神經通路[10]，從而使感受器接受傳入性沖動，促使大腦功能的可塑性發展，使喪失的認知功能重新恢復。目前對執行功能神經可塑性的研究較少，但現有的研究發現，認知訓練可改變任務相關腦區的腦功能，身體鍛煉或技能訓練可增加大腦灰質和白質容量，而且訓練還可使大腦生化成分發生變化從而改善神經效率[11]。本研究結果與此相一致。

顱腦損傷病人有不同程度的執行功能損害，單純藥物治療或是自然恢復，并不能很好地改善病人的狀態。本研究顯示，娛樂作業訓練可改善顱腦損傷病人執行功能，有利于病人的康復，同時也提高了病人的生活質量。

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