急診床邊超聲對(duì)修正的Geneva評(píng)分中度患者肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值

田 園，艾 芬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 急診科，湖北 武漢430014）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）有著高發(fā)病率和死亡率，患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性［1］，典型的三聯(lián)征表現(xiàn)較少，早期診斷比較困難。隨著肺動(dòng)脈造影、肺通氣血流灌注及CT血管造影的普及，肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)到99%［2］，但是在急診室，由于時(shí)間經(jīng)費(fèi)問題，肺動(dòng)脈造影、肺通氣血流灌注及CT血管造影不可能成為常用檢測(cè)手段，床邊超聲以其快速廉價(jià)簡(jiǎn)便可重復(fù)等特點(diǎn)在急診有著重要的檢測(cè)地位［3］，修正的Geneva評(píng)分是臨床對(duì)肺栓塞評(píng)估的常用方法之一［4］，本研究通過評(píng)價(jià)床邊超聲在修正的Geneva評(píng)分預(yù)測(cè)肺栓塞中的價(jià)值，為臨床診療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集1999—2010年10月本院可疑肺栓塞112例，其中臨床確診肺栓塞75例，排除37例。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué) “肺血栓栓塞癥診斷與治療指南”［5］，男47例，女65例；年齡22－85歲，平均59.2歲。記錄年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、超聲結(jié)果、急診診斷、出院診斷進(jìn)行修正Geneva評(píng)分并分組。

1.2 修正的 Geneva量表［6］、超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

①年齡超過65歲（1分）；②既往深靜脈血栓或者肺栓塞病史（3分）；③1月內(nèi)全身麻醉下手術(shù)史或者下肢骨折史（2分）；④惡性腫瘤史（2分）；⑤單側(cè)下肢疼痛或者雙側(cè)下肢疼痛不對(duì)稱患者（3分）；⑥咯血（2分）；⑦心率80—96（3分）；⑧心率超過96（5分）；⑨下肢觸痛及單側(cè)水腫（4分）。臨床解釋：肺栓塞可能性，低度0－3分，中度4－10分，高度≥11分［12］。與原有標(biāo)準(zhǔn)差別在于：取消原有的血?dú)夥治鼋Y(jié)果和胸片結(jié)果，增加咯血、惡性腫瘤、單側(cè)水腫和單側(cè)下肢疼痛或者雙側(cè)下肢疼痛不對(duì)稱患者。

超聲陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①直接檢出血栓。超聲心動(dòng)圖觀察右房、右室、肺動(dòng)脈主干及左右分支內(nèi)血栓直接征象。②右心功能異常超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用Kreit JW關(guān)于血壓正常的肺栓塞的右心功能不全研究指標(biāo)［7］：①右心舒張末期內(nèi)徑增大，超過30mm；②心尖四腔心觀：右室／左室 舒張末期內(nèi)徑大于1；③肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈收縮壓＞30mmHg或三尖瓣反流速度＞2.8m?s，或者平均肺動(dòng)脈壓超過20mm－Hg符合上述一項(xiàng)或一項(xiàng)以上可診斷右室功能異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或FISHER精確概率法分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修正的Geneva評(píng)分及肺栓塞可能性

根據(jù)修正的Geneva評(píng)分預(yù)測(cè)肺栓塞危險(xiǎn)度的分組：低危組0－3分22.5%（7／31）：中危4－10分81.5%（53／65）；高危≥11分93.8%（15／16）。肺栓塞可能性大小與 Geneva評(píng)分高低有關(guān)（χ2＝38.6862，P＜0.0001，表1）。

表1 修正的Geneva評(píng)分與肺栓塞可能性的關(guān)系

2.2 超聲在修正的Geneva評(píng)分分組患者肺栓塞中預(yù)測(cè)價(jià)值

超聲陽(yáng)性與超聲陰性對(duì)照組分別對(duì)應(yīng)的肺栓塞與非肺栓塞人數(shù)在Geneva評(píng)分低（P＝0.2120）及高組（P＝1.0000）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在中組超聲陽(yáng)性確診肺栓塞的可能性大于超聲陰性，（P＝0.0235）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 超聲陽(yáng)性與陰性在不同分組診斷結(jié)果比較

3 討論

肺栓塞是一種死亡率極高的內(nèi)科急重癥，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤其是疾病早期癥狀不典型，一些極危重患者無法進(jìn)一步確診檢查，因此在急診癥狀體征及床邊檢查具有重要的輔助診斷作用。目前世界公認(rèn)的有Wells量表評(píng)分、Geneva評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分等。有研究表明，三個(gè)評(píng)分對(duì)肺栓塞診斷效率相當(dāng)，wells評(píng)分法相對(duì)簡(jiǎn)便［8］，但主觀因素占總分比值大，且原始數(shù)據(jù)多選用住院患者，其中一項(xiàng)“除肺栓塞外其它診斷可能性小（3分）“占有總分的24%，總分為12.5分。主觀評(píng)價(jià)占有比率較大，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的低年資醫(yī)生實(shí)用性不強(qiáng)，且不易量化。Geneva評(píng)分資料全部來源于急診，評(píng)分全部為客觀因素。法國(guó)Le Gal等在Geneva評(píng)分基礎(chǔ)上對(duì)評(píng)分進(jìn)行了修訂，其中吸氧患者測(cè)評(píng)不受影響，因此筆者認(rèn)為修正的Geneva評(píng)分更適合于急診科室。

目前文獻(xiàn)報(bào)道了意大利Pisa的Miniati等在以前研究基礎(chǔ)上將心電圖及胸片檢查列入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中［9］，有研究 We1ls評(píng)分法結(jié)合D二聚體及CT可以增加PE早期診斷［10］。尚無急診床邊超聲結(jié)合修正的Geneva評(píng)分對(duì)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道，超聲以其床邊快速、無創(chuàng)、廉價(jià)、動(dòng)態(tài)觀察、檢查指標(biāo)多等特點(diǎn)成為急診重要檢查手段之一［11］，床邊超聲結(jié)合修正的Geneva評(píng)分在急診應(yīng)用廣泛便捷，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

發(fā)生肺栓塞時(shí)，肺循環(huán)阻力急驟升高，右心系統(tǒng)最先受累，后負(fù)荷增加嚴(yán)重者，出現(xiàn)右心排血量顯著降低，出現(xiàn)右心功能不全，在超聲上可有相應(yīng)表現(xiàn)。［7］此類患者多為大面積和次大面積肺栓塞，栓塞造成血流減少＞50%以上，對(duì)肺血流動(dòng)力學(xué)影響大［12］。超聲陰性中部分患者最終確診為肺栓塞，可能與栓塞面積小有關(guān)，在低危組比較明顯，超聲陽(yáng)性結(jié)果較少，對(duì)診斷幫助無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.2120）。低危組患者進(jìn)一步檢測(cè)D二聚體陰性可幫助排除肺栓塞的診斷［13］，病情相對(duì)穩(wěn)定患者需確診可行進(jìn)一步CTPA，通氣血液灌和肺動(dòng)脈造影確診檢查，因此超聲在低危組中并非肺栓塞診斷優(yōu)先檢查。而高危組本身診斷準(zhǔn)確率極高，超聲陽(yáng)性率較高，對(duì)最終診斷結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P1.0000），其中一例超聲陽(yáng)性最終確診為右室心肌梗死，由于發(fā)病早期，心肌酶學(xué)無陽(yáng)性表現(xiàn)，心電圖早期未見心梗表現(xiàn)，未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖。一例超聲陰性患者最終確診為肺栓塞，超聲為心包積液，分析原因，心包積液本身限制心肌擴(kuò)張，引起心功能不全，臨床不易鑒別。

修正的Geneva評(píng)分中組（P＝0.0235）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共63人，超聲陽(yáng)性患者50人（其中右心功能不全41例，下肢血栓28例，直接可見3例）。確診44人，排除6人（肺源性心臟病3人，肺部感染合并DVT1人，尿毒癥1人，DVT1人，肺源性心臟病占第一位）超聲陰性患者15人，最終9人確診為肺栓塞（基礎(chǔ)疾病為惡性腫瘤3人，糖尿病2人，腎病綜合癥1人，腦出血1人，惡性腫瘤占第一位）可以看出，造成超聲陽(yáng)性誤診的疾病以肺源性心臟病，肺部感染多見。造成超聲陰性誤診的疾病以惡性腫瘤多見。

超聲本身在肺栓塞的診斷中約40%，而超聲結(jié)合修正的Geneva評(píng)分可使患者診斷平均可能性達(dá)60%以上高危組甚至達(dá)90%以上原因在于由于各種原因造成的體循環(huán)重度淤血，右心室前／后負(fù)荷迅速增加或者原有異常負(fù)荷突然加重，以及右心室急性缺血功能障礙時(shí)，均可出現(xiàn)右心衰竭。因此，除外肺栓塞，肺源性心臟病急性加重、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、右心肌梗死，急性左心功能不全（心肌梗死、心肌炎）等均可引起右心功能不全，出現(xiàn)超聲陽(yáng)性。本研究在修正的Geneva評(píng)分基礎(chǔ)上分析超聲結(jié)果，縮小了右心功能不全的范圍，超聲在檢測(cè)的同時(shí)，尚能檢查心包，心臟（瓣膜病，先天性心臟病，大面積心肌梗死）胸腔積液、主動(dòng)脈、腹腔臟器等，也能提供穿刺等治療幫助，在肺栓塞的溶栓治療時(shí)候，尚能幫助排除主動(dòng)脈夾層等禁忌。幫助評(píng)估預(yù)后［14，15］。此外對(duì)一些特殊患者，如孕婦［16］需要權(quán)衡利弊的患者，床邊超聲是首選的檢查方案之一。因此在修正的Geneva評(píng)分基礎(chǔ)上結(jié)合超聲檢查是必要的。

綜上所述，修正的Geneva評(píng)分臨床證明有效，適合用于急診，尤其是低年資的醫(yī)生。床邊超聲可提高修正的Geneva評(píng)分中危組肺栓塞的可能性。由于地域和疾病譜的不同，超聲陽(yáng)性的納入標(biāo)準(zhǔn)制定方法不同等因素存在，尚需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步深入研究。

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