雙氯芬酸鈉栓和局部麻醉在會陰側切術中縫合鎮痛效果的對比研究

汪艷紅，李亞蘭，田曉勤

（武漢市中心醫院，湖北 武漢430014）

在產婦的分娩過程中，為了防止疼痛造成分娩阻滯，或自然分娩所引起的嚴重的陰道裂傷或直腸裂傷，側切縫合所引起的疼痛不亞于宮縮劇痛［1］。會陰側切術疼痛及其應激反應所產生的并發癥如尿潴留、便秘、會陰水腫等給產婦帶來巨大的痛苦，這勢必對患者的生活、生理及心理帶來不良影響［2］。為減輕會陰側切縫合術所引起的疼痛，臨床常規應用陰部神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，但其鎮痛效果一般，常不盡人意［3］。在2010年9月—2011年3月，我科采用雙氯芬酸鈉栓替代局部麻醉，即在產婦進入第二產程胎頭剝露胎兒娩出前及產后6h分別雙氯芬酸鈉栓直腸給藥，用于分娩中會陰切開術后的疼痛治療取得顯著效果，且無不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月至2011年3月，我院自然分娩行會陰側切術產婦122例。采用雙育法將受試者隨機分為觀察組60例和對照組62例。所有受試者無利多卡因和非甾體類抗炎藥、過敏史、無肝、腎及凝血功能異常，無異常出血史學病診情況。兩組受試者均由是護師以上職稱具有5年以上助產經驗的助產師助產。

1.2 方法

觀察組：產婦進入第二產程胎頭剝露時，在宮縮間歇期，將雙氯芬酸鈉栓，輕輕塞入肛門，齒線上約2－3cm，并停留1－2min，待藥栓融化再抽出手指，避免因宮縮產婦使用腹壓致藥栓脫出。用藥約10min左右，產婦宮縮屏氣使用腹壓時行會阻側切術，于胎兒胎盤娩出后，常規縫合會陰切口；又于產后6h再次雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥。

對照組：抽吸2%利多卡因10ml。在宮縮間歇期，一手食指及中指深入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，自坐骨結節與肛門間中點進針，向坐骨棘尖端內側約1cm處刺入，回抽無血，注入2%利多卡因5 ml，再退回針頭至皮下沿側切方向扇形注射5ml，當胎頭著冠后，估計一至兩次宮縮胎兒能娩出時，在宮縮時行會腫側切。于胎兒胎盤娩出后，常規縫合會陰切口。

1.3 評價標準

1.3.1 鎮痛效果 參照 WHO疼痛分級標準，采用［4］0－10數字疼痛強度量表（NRS）和 McGill疼痛問卷（MPQ）自擬評估標準如下：Ⅰ級為給藥后鎮痛完善，表情安靜，相當于VAS評分法0－1分；Ⅱ級為疼痛明顯緩解，疼痛可以忍受，無呻吟聲，縫合操作不受干擾，相當于VAS評分法2－3分；Ⅲ級為輕度緩解，有痛苦表情，有呻吟聲，縫合操作受干擾，相當于VAS評分法4－6分；Ⅳ級疼痛劇烈，痛苦表情，大聲喊叫，不能配合，相當于VAS評分法7分以上。兩組給藥鎮痛后Ⅱ級及以下為鎮痛有效，其中Ⅰ級為疼痛完全緩解，Ⅲ級及以上為鎮痛無效。會陰側切創口縫合過程中，專人評估產婦疼痛反映，并于產后2h、6h、24h分別評估產婦疼痛主訴。

1.3.2 切口愈合 觀察產后24h會陰切口局部情況及出院前切口愈合狀況。Ⅰ期愈合：切口愈合良好；Ⅱ期愈合：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。

1.3.3 第二、第三產程時間、會陰縫合時間及產后出血量的比較。

1.3.4 胎心音及新生兒Apgar評分對比

1.4 統計方法

采用SAS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

二組受試方，均為初產婦，年齡孕周及新生兒體重等均無顯著性差異，有可比性。觀察組產婦年齡22－35歲，平均28.5歲，孕周38－41周，平均39.5周；新生兒體重2 850－3 900g，平均3 375g。對照組產婦年齡23－33歲，平均28歲；孕周37－40周，平均38.5周；新生兒體重2 900－3 800g，平均3 350g。

2.2 兩組會陰縫合時疼痛程度比較

觀察組疼痛完全緩解率、鎮痛有效分別為80%及95%，而對照組為32.3%及69.4%。觀察組疼痛程度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級分別為80%，15%，5%，0%，而對照組分別為32.3%，37.1%，19.4%及11.2%。組間對比具有顯著性差異（P＜0.01）（見表1）

表1 兩組會陰側切縫合術時鎮痛效果比較（例／%）

2.3 兩組產婦術后鎮痛持續時間對比

由表2可知觀察組受試者會陰側切縫合明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組產婦會陰側切縫合術后鎮痛效果比較（例／%）

2.4 兩組第二、第三產程時間、會陰側切縫合時間及產后出血量比較

觀察組會陰側切所需縫合時間為24.1±4.0 min，顯著短于對照組35.9±5.2min縫合時間，差異具有統計學意義（表3）；但兩組在第二、三產程時間及產后出血量方面無顯著性差異（表3）。

表3 兩組第二、第三產程時間、會陰側切縫合時間比較

2.5 兩組胎心率及新生兒Apgar評分比較

兩組受試者產程中胎心率及新生兒出生后1 min及5min Apgar評分無顯著性差異（表4）

表4 兩組胎心率及新生兒Apgar評分比較

2.6 兩組會陰切口愈合比較

觀察組產婦的會陰切口在產后24h觀察，出現硬結2例（3.3%）無紅腫出現，Ⅰ級愈合率達100%，而對照組出現紅腫12例（19.4%），硬結7例（11.3%），血腫4例（6.5%），感染2例（3.2%），Ⅰ級愈合率86%。兩組對比具有顯著性差異。

表5 兩組會阻切口愈合比較 例（%）

3 討論

會陰部由于其多重的神經支配及神經麻醉技術的較高難度，使得目前自然分娩中會陰側切縫合術中所采用的會陰局部麻醉率達不到理想的麻醉效果［5］。是由于局麻藥物有效持續時間較短，待到行會陰縫合時藥物療效已減低，使得產婦常常難以忍受切口縫合所導致的疼痛。此外在會陰切口縫合后的24h內仍有相當多的產婦主訴切口疼痛，且疼痛相當明顯，影響產婦休息及哺育新生兒等。

雙氯芬酸鈉栓通過阻斷前列腺素的合成，有效抑制丘腦中樞神經對未梢傷害性傳感器的傳入反應，減少外周神經未梢對傷害性感知的敏感性，從而達到良好的鎮痛效應。有文獻報道雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后鎮痛起效平均時間25min［6］，止痛持續時間最短5h，最長可達32h，是其毒副作用小，無蓄積，溶解快，吸收好，排泄在乳汁中濃度較低。

因此本研究采用雙氯芬酸鈉栓分次直腸給藥替代會陰局部麻醉鎮痛，結果顯示，采用雙氯芬酸鈉栓鎮痛，疼痛緩解率達80%，有效緩解率達95%，明顯優于利多卡因局部麻醉的鎮痛效果，且顯著縮短了會陰縫合時間。產后6h的再次直腸給藥，能持續會阻切口疼痛達產后24h，從而大大促進了產婦產后舒適及母嬰身心健康。此外本研究顯示雙氯芬酸鈉栓分次直腸藥對產婦宮縮無影響，不影響產程進展，不增加子宮收縮乏力導致的產后出血，會陰切口愈合更快更好，臨床觀察對胎心率及新生兒Apgar評分無影響。

總之，雙氯芬酸鈉栓用于會陰側切縫合鎮痛方法簡便，安全，有效，且無損傷性，可作為產科自然分娩會陰側切產時、術中及術后安全，經濟行之有效的鎮痛方法，值得在臨床上推廣。

［1］戴紅霞，PCA術后鎮痛存在的問題及對策［J］.中國護理管理，2009，（02）：43.

［2］李 梅，鄭 昕，周建英，等.改變會陰側切角度對預后的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23（8）：1157.

［3］郝 嵐.雙側陰部神經陰滯麻醉用于陰道分娩鎮痛效果觀察［J］.護理學雜志，2004，19（18）：17.

［4］葉桂香.胡蝶媚，鄭婉文，等.會陰切口腫痛禽合情況的臨床觀察［J］.中華護理雜志，2002，37（5）：394.

［5］倪小玲，王 麗，薛 白.傳統與改良會陰側切術臨床效果觀察［J］.山東醫藥，2009，49（44）：86.

［6］李責玲，宋穎秋，朱 芳，等.卡孕栓、雙氯芬酸鈉栓在宮頸癌后裝放療術中鎮痛效果的臨床分析［J］.中國醫院藥學雜志，2007，27（8）：1123.