經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠心病合并心力衰竭46例臨床療效觀察

陜西省漢中市人民醫(yī)院心腦血管科 （漢中723000）

王 琦

社會經(jīng)濟飛速發(fā)展的負面影響是帶來了人口老齡化的問題，我國人口老齡化進程的加快，導致高血壓、糖尿病、冠心病等病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，而冠心病已經(jīng)成為嚴重威脅了人類健康的嚴重問題。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是心力衰竭的常見病因，冠心病合并心力衰竭患者的藥物治療效果不甚理想，目前心臟介入治療手段是治療冠心病的主要方法［1，2］。本文旨在探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）對冠心病合并心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2008年2月至2011年2月本院收治的46例冠心病合并心力衰竭行PCI治療的患者，其中男性25例，女性21例，年齡52～73歲，平均62.5歲；所有患者經(jīng)積極藥物治療（包括神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、利尿劑、強心藥物等）1～7d，但是心力衰竭癥狀改善不明顯、仍然不能平臥，而且心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級IV級；其中合并急性心肌梗死17例、高血壓病史14例、Ⅱ型糖尿病8例、陳舊性心肌梗死5例、高血脂2例。

2 冠狀動脈造影及PCI過程 術前3d給予患者常規(guī)口服腸溶阿司匹林100 mg／次，1次／d，術前給予氯吡格雷300 mg負荷量，然后以75 mg／次，1次／d維持。入室后患者取半臥位于導管床上（30°～50°），給予吸氧?；颊邩飫用}搏動良好，Allen實驗陽性（手掌及五指于10～15s內(nèi)恢復供血）首選經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影，對無法完成造影或進一步介入治療者改用經(jīng)股動脈途徑。根據(jù)造影結果采用定量計算機分析系統(tǒng)測評冠脈狹窄程度≥75%者行PCI，PCI術中經(jīng)動脈鞘管注入肝素100 U／kg，術后對穿刺點進行封堵止血。

3 術后處理 術后皮下注射低分子肝素4000 U，12h／次，連續(xù)5～7d，口服氯吡格雷75 mg／次，連續(xù)12個月，阿司匹林100 mg／d，長期服用。

4 監(jiān)測指標及隨訪 ①PCI術成功標準：球囊擴展后植入支架，完全覆蓋靶病變，管腔殘余狹窄不足20%，而且前向血流TI MI-3級，不伴有猝死、急性心梗、急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）者判為PCI術即刻成功。②心功能評價：分別于治療前、術后1周、術后6個月進行心功能測定，觀察指標包括左室射血分數(shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），對比治療前后的差異。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行處理，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 冠狀動脈造影特點及病變分型 46例患者經(jīng)冠狀動脈造影至少有1支冠狀動脈血管從2個以上不同角度可觀察到直徑減少≥50%。本組有5例單支病變（10.9%）、12例2支病變（26.1%）、29例3支病變（63.0%）；左冠狀動脈主干病變（L M）7例（15.2%）、右冠狀動脈（RCA）33例（71.7%）、前降支（LAD）44例（95.7%）、回旋支（LCX）32例（69.6%）；冠狀動脈成形術操作102處，根據(jù)美國AHA／ACC病變分型，其中A型25處（24.5%）、B型35處（34.3%）、C型42處（41.2%），見表1。

2 介入治療結果 經(jīng)橈動脈途徑42例、經(jīng)股動脈途徑4例均完成介入治療，完全血運重建5例，非完全血運重建41例，PCI即刻成功43例（93.5%）。根據(jù)病變分型，A型、B型、C型成功分別為25處（25／25，100%）、35 處 （35／35，100%）、37 處 （37／42，88.1%）。介入治療成功43例患者心力衰竭癥狀改善明顯，其中25例術后當晚可平臥入睡，18例患者的臥位角度明顯減少。

3 圍術期并發(fā)癥 本組3例并發(fā)癥（3／46，6.5%）。本組無1例死亡，術中發(fā)生心室顫動1例，經(jīng)緊急電除顫轉復；2例周圍血管并發(fā)癥（1例腹股溝血腫、1例假性動脈瘤），經(jīng)局部收治壓迫治愈。

表1 46例患者冠狀動脈造影情況

4 介入治療前后心功能改變情況 術后1周與術后6個月復查FS、LVESD、LVEF、LVEDD。術后1周的LVEF、FS與術前相比具有明顯改善（P＜0.05），術后6個月復查LVEF、FS、LVESD、LVEDD均明顯優(yōu)于術后1周（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后心功能變化情況（±s）

表2 治療前后心功能變化情況（±s）

注：與術前檢查相比，差異有顯著性＊P＜0.05，與術后1周相比，差異有顯著性△P＜0.05

LVESD（c m） 5.06±0.59 4.79±0.61 4.16±0.50＊LVEDD（c m） 6.84±0.52 6.68±0.29 5.12±0.48＊△

討 論

冠心病合并心力衰竭的發(fā)病處理與梗死后瘢痕組織相關之外，其他原因如嚴重缺血而致心肌冬眠和心肌頓抑、心肌收縮功能降低也可引起心力衰竭，血液供應恢復后收縮功能可改善、恢復心力衰竭［3］，因此糾正心力衰竭改善預后的關鍵是血運重建。冠心病患者由于冠狀動脈供血下降，導致心肌缺血、心肌冬眠、心肌頓抑，心肌缺血可導致心室發(fā)生病理性重構，上述等原因引起心肌發(fā)生低動力收縮、非同步收縮、運動不能、反常運動，最終結果是發(fā)生心力衰竭［4］。

無創(chuàng)心肌存活性檢測方法甚多，主要有多巴酚丁胺超聲心動圖、核素成像技術、磁共振成像技術（MRI）等，上述技術由于費用、條件、操作繁瑣等原因，限制作為再血管化前的常規(guī)檢測方法［5］。臨床已有報道提出冠狀動脈旁路移植術（CABG）及介入可治療伴有心臟收縮功能不全冠心病，與藥物治療方法相比，能夠明顯改善心功能［6］。復雜冠狀動脈病變往往同時存在陳舊性心肌梗死、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛，在介入治療的同時加強綜合治療，可減少介入治療的風險并降低手術并發(fā)癥。冠狀動脈造影有助于明確診斷心力衰竭是否由冠心病引起，對于藥物治療效果不理想的心力衰竭患者采用早期介入干預治療，能夠明顯改善臨床癥狀、明顯改善心功能，達到逆轉、防止左室重構的進一步加重，有效防治嚴重心血管事件。

PCI術是有效的血運重建手段之一，治療機制可能與頓抑心肌和冬眠心肌恢復血運后功能恢復有關，而且血運重建后心室重構得到改善。本調(diào)查結果顯示，PCI術對A、B型冠脈病變的治療成功率可達到100%，而C型病變也可達到85%以上，效果較為滿意。圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率低，心室顫動可經(jīng)緊急電除顫轉復，周圍血管并發(fā)癥經(jīng)局部收治壓迫治愈。術后1周、術后6個月復查心功能均有明顯改善，而術后6個月的心功能優(yōu)于術后1周，提示該術式的遠期療效良好。心力衰竭患者早期行冠脈造影檢查，對于能介入治療者，盡早采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，能夠迅速緩解心肌缺血癥狀、改善心功能，對于改善患者的預后具有重要意義。

［1］楊震坤，沈衛(wèi)峰，張瑞君，等.雷帕霉素洗脫支架治療冠狀動脈慢性完全性閉塞病變［J］.中國循環(huán)雜志，2006，21（2）：110.

［2］王 惠，吳金家，馬建新，等.復雜性冠狀動脈病變的腔內(nèi)成形術［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2002，11（1）：33.

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［5］姜東炬，胡高頻，付 榮.12例嚴重心力衰竭的冠心病患者的介入治療［J］.中華心血管病雜志，2007，35（11）：1034-1036.

［6］Bounous EP，Mar k DB，Pollock BG，etal.Surgical survival benefits for coronary disease patients with left venricular dysf unction.Circulation，1988，78（3Pt2）：1151-1157.