期待療法治療未足月胎膜早破156例臨床觀察

陜西省渭南市婦幼保健院婦產(chǎn)科 （渭南714000）

郭 丹

胎膜早破指在臨產(chǎn)前胎膜破裂，是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，足月妊娠的發(fā)生率10%［1］。未足月胎膜早破是指妊娠未滿37周在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂、感染、圍產(chǎn)兒死亡等并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦感染率及圍產(chǎn)兒病死率均增加。發(fā)生率為2.0%～3.5%。孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差［1］。本病是多因素作用的結(jié)果，但目前尚無理想的預(yù)防方法，其治療難點(diǎn)，一方面要延長孕周減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，另一方面隨著破膜后時(shí)間延長，上行性感染不可避免，同樣可造成母兒預(yù)后不良。國內(nèi)外的大量資料研究顯示，早產(chǎn)仍然是新生兒死亡的主要原因，因此，及早診斷和有效治療未足月胎膜早破對(duì)提高圍產(chǎn)期質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率極其重要。我院于2007年1月至2010年1月收治156例未足月胎膜早破患者，分組實(shí)施期待療法，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇在我院產(chǎn)科住院分娩的孕28～36+6周胎膜早破孕產(chǎn)婦（入院時(shí)孕婦和胎兒生命體征正常，無胎兒窘迫，無畸形）156例，年齡18～38歲，平均25.4歲。經(jīng)產(chǎn)婦76例，初產(chǎn)婦80例，根據(jù)破膜時(shí)的孕周不同將其分為兩組：其中A組（孕28～34+6周）60例，B組（孕35～36+6周）96例，雙胎妊娠6例（A組4例，B組2例），圍產(chǎn)兒162例。兩組均符合樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中關(guān)于“宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染及胎兒窘迫”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 治療方法 兩組孕婦入院后均給予臥床休息，抬高臀部，會(huì)陰擦洗，安多福每日2次，吸氧30 min，每日2次，常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測胎動(dòng)及陰道流水情況，就診時(shí)有感染征象者立即給抗生素抗感染，無明顯感染征象者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，給予青霉素80萬U肌注，每日2次（青霉素過敏者改用頭孢唑啉鈉或琥乙紅霉素），同時(shí)給予地塞米松5 mg肌注，每日2次，共用2～3d。對(duì)于孕周＜35周者若無明顯宮縮，應(yīng)用硫酸舒喘靈4.8 mg口服，每日3次；有明顯宮縮者入院即給25%硫酸鎂40～60 ml靜注，每日1次。一旦出現(xiàn)宮腔感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫及產(chǎn)程發(fā)動(dòng)無法抑制時(shí)，應(yīng)根據(jù)孕周、母體情況、胎兒因素，與孕婦及家屬充分溝通來選擇分娩方式。

3 療效觀察 通過觀察兩組孕產(chǎn)婦的體溫、脈搏、子宮壓痛、胎動(dòng)、胎心、羊水性狀、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白變化、超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測羊水、胎兒情況及出生后新生兒情況，來了解其宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染情況及期待治療時(shí)間，兩組圍產(chǎn)兒的胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染及圍產(chǎn)兒死亡情況。并對(duì)兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染及期待治療時(shí)間對(duì)比 見表1。兩組孕產(chǎn)婦期待治療時(shí)間雖有極顯著性差異（P＜0.01），但其宮內(nèi)感染發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。

2 兩組圍產(chǎn)兒的胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染及圍產(chǎn)兒死亡對(duì)比 見表2。A組新生兒窒息率、新生兒感染率、圍產(chǎn)兒病死率均明顯高于B組（P＜0.01）。

表2 兩組圍產(chǎn)兒的胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染及圍產(chǎn)兒死亡對(duì)比

3 兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式比較 見表3。兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表3 兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式比較

討 論

導(dǎo)致未足月胎膜早破的因素很多，常見原因有感染、羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、營養(yǎng)因素、宮頸內(nèi)口松弛、細(xì)胞因子等，確切病因尚不完全明確，根據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查，早產(chǎn)易發(fā)生在低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層內(nèi)［2］。但積極治療孕前生殖道感染、做好避孕工作，以避免意外妊娠、減少流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù)，對(duì)于有效預(yù)防未足月胎膜早破極為重要。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種監(jiān)測手段和醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，對(duì)于此類孕婦可采用期待治療。

胎膜早破的臨床處理是積極引產(chǎn)還是期待治療仍有爭議，一些學(xué)者認(rèn)為期待治療短期內(nèi)難以改善胎肺功能，反而增加感染的可能。另一些則認(rèn)為延長孕周的重要性大于發(fā)生感染的可能性。本組資料研究表明，對(duì)于孕28～34+6周的胎膜早破，一方面由于胎齡較小，出生后圍產(chǎn)兒存活率低，另一方面胎兒較小，相對(duì)骨盆寬大，受重力作用易發(fā)生臍帶脫垂，另外隨著羊水減少，胎盤臍帶受壓影響胎兒的血液循環(huán)，導(dǎo)致缺氧，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥相應(yīng)增加。所以胎膜早破后應(yīng)臀高位臥床休息，以減少羊水流出，預(yù)防臍帶脫垂，并能增加羊水重新積累和胎膜重新閉合的機(jī)會(huì)。同時(shí)保持外陰清潔，促胎肺成熟，預(yù)防應(yīng)用抗生素，可以減少宮內(nèi)感染的發(fā)生率，降低了新生兒感染及產(chǎn)褥感染率，可適當(dāng)延長孕周，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，提高了圍產(chǎn)兒存活率。故無明顯感染征象，可給予期待治療。雖然皮質(zhì)激素有抑制炎癥反應(yīng)的作用，但用于促胎肺成熟的劑量對(duì)于母體感染及新生兒感染無明顯影響。對(duì)于孕35～36+6周的胎膜早破，由于胎兒相對(duì)較大，胎肺接近成熟，出生后圍產(chǎn)兒存活率高，繼續(xù)等待感染的危險(xiǎn)大，故在促胎肺成熟的同時(shí)，盡快終止妊娠是安全的。

據(jù)統(tǒng)計(jì)27%～46%的早產(chǎn)是由胎膜早破引起的，如不予處理，50%的孕婦將在24h內(nèi)早產(chǎn)，90%將在1周內(nèi)分娩［3］，大于35周早產(chǎn)兒生存能力強(qiáng)，這時(shí)感染的危險(xiǎn)比早產(chǎn)兒并發(fā)癥危險(xiǎn)大，所以短時(shí)間內(nèi)未臨產(chǎn)就應(yīng)予引產(chǎn)。35周以前的胎兒不成熟的并發(fā)癥危險(xiǎn)大于母體感染的危險(xiǎn)，其治療的關(guān)鍵是盡可能延長孕周，促胎肺成熟，糖皮質(zhì)激素和抗生素的應(yīng)用可改善未足月胎膜早破母兒預(yù)后，宮縮抑制劑的使用則給上述治療提供了機(jī)會(huì)［4］。從而減少新生兒并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒病死率。在期待治療過程中應(yīng)給予孕婦心理上的支持，耐心的解釋和細(xì)心呵護(hù)，以解除孕婦緊張情緒，一旦出現(xiàn)宮腔感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫及產(chǎn)程發(fā)動(dòng)無法抑制時(shí)，無論孕周大小，均應(yīng)盡快終止妊娠。

本組資料研究顯示，28～34+6周的新生兒的患病率及圍產(chǎn)兒病死率明顯高于35～36+6周，且適當(dāng)?shù)钠诖委煵⒉辉黾赢a(chǎn)婦感染的危險(xiǎn)性，且提高了圍產(chǎn)兒存活率。因此，在處理未足月胎膜早破病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)孕周、孕婦及胎兒情況采取適宜的措施，權(quán)衡利弊，在不增加產(chǎn)婦感染危險(xiǎn)性的條件下，盡量延長孕周，降低圍產(chǎn)兒病死率。未足月胎膜早破時(shí)孕周越小對(duì)胎兒越不利，但一般情況下孕周越小，胎兒體重越低，頭盆不稱的發(fā)生率越低，出生后圍產(chǎn)兒存活率越低，對(duì)陰道分娩越利，與此同時(shí)孕周越小，胎兒耐受宮縮的能力越差，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，使手術(shù)產(chǎn)率增加，因此，終止妊娠的方式，根據(jù)孕周、母體情況、胎兒因素，與孕婦及家屬充分溝通來選擇。并與新生兒科醫(yī)師密切合作，盡可能減少母兒并發(fā)癥，提高新生兒存活率。

總之，未足月胎膜早破的確切病因尚不十分清楚，目前主要是針對(duì)胎膜早破的發(fā)生誘因，加強(qiáng)孕期保健及健康教育：圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，妊娠后期禁止性生活，避免突然腹壓增加。積極預(yù)防與治療下生殖道感染。補(bǔ)充足量的維生素、鈣、鋅及銅等營養(yǎng)素。宮頸口內(nèi)松弛者，于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。發(fā)生未足月胎膜早破后需及早就診，及時(shí)處理，可以減少孕產(chǎn)婦感染及圍產(chǎn)兒病死率。

［1］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：137-139.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：377-379.

［3］懂金潮.早產(chǎn)和胎膜早破［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1998，14（3）：124-126.

［4］朱潔萍，戴鐘英.未足月胎膜早破的宮縮抑制劑治療［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（1）：13-15