自發性氣胸手術治療238例分析

陜西省寶雞市中心醫院胸外科 （寶雞721008）

付小偉 張保平 王軍岐 李海鵬 薛肖雷 劉明偉 張 超

自發性氣胸是胸外科的常見病，傳統方法以胸腔穿刺、胸腔閉式引流術治療為主，但復發率高。目前對自發性氣胸主張積極的手術治療［1］。但是目前對于自發性氣胸手術指征及選擇哪種手術方式臨床上還存在一定爭議，也是臨床醫師關注的問題。我科自2006年2月至2011年2月對238例單側自發性氣胸患者經手術治療獲得了良好的療效?，F總結其臨床經驗，探討自發性氣胸手術指征、手術方法及療效。

資料與方法

1 臨床資料 搜集我科收住自發性氣胸238例，其中130例為首發性氣胸入院，108例為復發性氣胸入院。首發118例行胸腔閉式引流術，其中86例治愈出院，其余32例改行手術治療。首發12例直接行胸腔鏡治療。復發108例全部行手術治療。152例手術治療病例中，122例可見肺大皰，16例未見明顯肺大皰，14例炎癥瘢痕漏氣；患者中男性203例，女性35例，年齡14～82歲，平均46.2歲。其中發生右側130例，左側105例，雙側5例（非同期）；手術中肺大皰位于上肺87例，下肺22例，34例為多發性或彌漫性肺大皰，9例為單發或多發巨大肺大皰；全組病例中2例多發巨大肺大皰肺葉無功能者行肺葉切除。

2 手術方法 手術采用全身麻醉，雙腔氣管插管。術畢放置胸腔引流管1根，通胸腔頂。關閉胸腔前囑麻醉師鼓肺，保證肺完全復張。

2.1 胸腔閉式引流術：患側鎖骨中線第2肋間放置胸腔閉式引流管。觀察引流管無漏氣后，復查胸片正常即可拔管；首發患者行胸腔閉式引流術治療1周后仍持續漏氣、胸片檢查提示肺膨脹不良，則行手術治療。

2.2 常規后外側開胸術：操作方法：①標準體位、標準后外側切口進胸；②松解、結扎、切斷胸膜粘連帶；③切除肺大皰：對于有寬蒂或串珠狀大皰，基底部用細線連續水平褥式縫合和連續縫合或作基底部荷包縫合兩層。對于巨大大皰或有多個大皰融合在一起，可先縱形切開，切除腔內纖維隔膜和大皰的大部分皰壁，縫合肺實質面上的漏氣處，在皰基底部作交叉褥式或連續縫合，再將切剩的皰壁殘緣或肺的臟胸膜緣相互縫合，用生物蛋白膠封固縫合面防止漏氣。④逐層關胸。

2.3 胸腔鏡手術（Video assisted thoracocopic surgery，WATS）操作方法：①標準體位、患側腋中線第7或第8肋間作1.5～2.0c m觀察孔、腋前線3～4肋間、腋后線5～6肋間選擇2個操作孔，切口1.0～1.5cm左右；②仔細逐葉進行檢查，尤其是肺大皰易發部位（上葉尖段和下葉背段）的尋找；其次是葉裂間、肺底、脊柱旁、肺根和心包間尋找。特發性氣胸肺大皰多位于上葉肺的尖后段，部分患者術中探查常未發現肺大皰，Margolis等［2］認為這些多為胸膜下肺大皰。術中發現有局部胸膜粘連，其粘連處的肺組織往往是肺大皰的確切位置，如果尋找病灶有困難時，可采用經胸腔注入生理鹽水膨肺的方法發現病灶；③對于直徑＜0.5cm的I型肺大皰，應用電凝棒（功率為20～30 W）輕觸其表面，使其固化并貼附在臟層胸膜表面；對于直徑0.5～2.0c m的I型肺大皰，有窄蒂的肺大皰，鉗夾肺大皰底部，縫扎切除，也可烙斷，但要注意止血；對于直徑＞2.0c m肺大皰應用切割縫合器（Endo-GIA）切除。切除肺大皰后在肺大皰相對應處壁層胸膜，用卵圓鉗夾住干紗布進行摩擦至局部胸膜出現散在點狀滲血為止，這樣有助于形成局部粘連，固定胸膜，避免氣胸的復發。Casadio等［3］研究表明，胸膜摩擦術的應用能有效減少術后漏氣、降低復發率。

2.4 胸腔鏡輔助小切口 （Video assisted mini thoracoto my，VA MT）操作方法：①標準體位、患側腋中線第7肋間或第8肋間作1.5～2.0c m腔鏡觀察孔；②術中探查見如為多發性肺大皰，估計3個切割縫合組件都不能完成，或粘連較重，在腋下輔助做一個5～7c m長的小切口；③進胸后操作同常規后外側開胸術。

本組患者中采用后外側切口手術14例，胸腔鏡小切口輔助手術35例，胸腔鏡手術103例。

結 果

本組患者中86例行胸腔閉式引流術治愈出院，采用后外側切口手術14例，胸腔鏡小切口輔助手術35例，胸腔鏡手術103例，手術均順利，患者痊愈出院。其中26例術后漏氣明顯（均為慢支肺氣腫繼發氣胸），給予加強肺功能鍛煉、持續低壓吸引后痊愈；17例出現包裹性胸腔積液，給予B超定位下穿刺抽液或置管引流后治愈，見附表。

附表 三種手術方式例數表（n）

討 論

自發性氣胸是指無外傷或人為因素情況下，臟層胸膜破裂氣體進入胸膜腔導致胸腔積氣而引起；根據造成氣體溢入胸膜腔的原因分為：特發性氣胸和繼發性氣胸［4］。特發性氣胸多無明顯的肺部疾病，多見于青壯年男性，尤其是那些身材瘦削扁平胸的年輕人［4］。繼發性氣胸多與肺基礎疾病有關，絕大多數是在肺氣腫等慢性阻塞性疾病的基礎上形成，多發生在老年人［5］。

肺大皰破裂是自發性氣胸常見原因［6］。肺大皰的形成機理是由于阻塞性通氣功能障礙及肺泡壁彈力纖維先天發育不良，使細支氣管和肺泡殘氣量不斷增多，壓力升高，最終肺泡破裂融合成含氣的大囊泡［7］。本組手術病例中138例可見明顯肺大皰，占所用手術患者90.8%

自發性氣胸的治療目的是排除胸膜腔內的積氣，促進肺的復張。內科保守治療、胸腔穿刺及胸腔閉式引流治療肺大皰并發氣胸，因無法處理肺大皰，復發率高，2年內復發率為25%，第2次發作后復發率達50% ～80%［8］；閉式引流術后復發率為12% ～25%［9］，甚至高達 81%［10］，手術能避免或減少復發［11］。我院收治86例首發氣胸患者行胸腔閉式引流術治療出院后于觀察期內復發23例，復發率26.7%；而手術治療患者出院后隨訪期內無一例復發。所以目前對于自發性氣胸主張積極手術治療。Beauchamp［12］認為以下情況需行手術治療：（1）首次發作：①持續漏氣＞3 d；②肺不張者；③雙側氣胸；④血氣胸；⑤缺乏醫療條件的偏遠地區患者；⑥張力性氣胸；⑦單個巨大肺大皰破裂。（2）第2次發作。

自發性氣胸的手術治療效果已得到廣泛的肯定，但手術時機、手術方式的選擇爭議較大，不同醫院、醫生根據治療經驗的不同，選擇手術時機、手術方式仍有分歧。隨著現代外科技術和設備的發展，微創手術特別是胸腔鏡公認為自發性氣胸首選方法［13］。本組病例中采用胸腔鏡輔助小切口35例，全胸腔鏡手術103例，其手術效果與傳統開胸手術無差別；而且胸腔鏡手術具有創傷小、出血少、術后疼痛少、恢復快等優點。但是由于胸腔鏡手術中使用一次性切割閉合器及其他一次性材料，所以胸腔鏡手術費用較常規開胸及胸腔鏡輔助小切口高。而胸腔鏡輔助小切口可以避免過多使用腔鏡器械，降低手術費用；同時小切口可以在直視下手術，縮短了手術時間，療效更加可靠。

綜上所述，外科治療自發性氣胸方法有：① 胸腔鏡輔助小切口術式：主要適用于多發性肺大皰，估計需要3個以上切割縫合組件或反復發作的自發性氣胸、胸腔粘連較重、出血難以控制。VA MT可以結合傳統開胸的手觸摸感和感受器官的立體感，術中顯露明顯優于單純VATS；而且手術費用較單純VATS低，適于在一些基層醫院和經濟不發達地區推廣；②胸腔鏡手術：該術式為近幾年開展的新技術，適用于多種病例。該術式具有創傷小、時間短、痛苦輕、恢復快、住院周期短等優點，已經成為自發性氣胸外科治療的標準［14］。而且隨著胸腔鏡技術不斷提高，經濟改善，胸腔鏡在自發性氣胸治療中的應用將更為廣泛。③常規開胸術：對于胸腔粘連重、彌漫性肺大皰、巨大肺大皰的病例應選擇開胸手術。該術式缺點是創傷大、術后疼痛明顯、恢復慢；但是手術降低了復發率、效果肯定，仍有不可替代的作用［15］。

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