急診內科患者意識障礙原因分析

南通大學附屬醫院急診內科 （南通226001）

蔡丹磊

意識障礙是急診內科常見的臨床急癥之一，病因復雜，病情危重，進展迅速，如不及時正確診斷治療將造成患者死亡［1］，但有關臨床病因的相關統計文獻較少，無法指導臨床。為總結臨床急救經驗，指導臨床治療，本研究經回顧性分析本院2006年3月至2010年10月收治的421例意識障礙急診患者詳細臨床資料，探究急診內科意識障礙常見病因構成及診斷，指導臨床診斷治療。

資料與方法

1 一般資料 421例患者其中男性286例，女性135例；年齡21～78歲；嗜睡者58例，意識模糊101例、昏睡者108例、昏迷者122例、譫妄者71例。伴有發熱者86例，伴有高血壓者68例，伴有腦膜刺激征者35例，伴有輕至中度發紺者82例，伴有腦膜刺激征82例，伴有瞳孔對光反射遲鈍或消失者112例。

2 輔助檢查 421例患者中血常規白細胞升高者132例；肝功能異常者164例，腎功異常者165例，血糖升高者（＞11.1 mmol／L）186例，血糖降低者（＜3.5 mmol／L）32例，電解質紊亂者56例。血氣分析中呼吸性酸中毒者102例，代謝性酸中毒者86例，代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒者68例。小便常規中尿糖陽性者42例，尿酮體陽性33例；顱腦CT明確診斷腦出血85例，腦梗死68例。

3 方 法 詳細詢問隨診人員患者既往病史并系統查體，迅速判斷患者意識障礙程度；再根據臨床癥狀及相關體征結合相關檢查明確診斷。

4 意識障礙判斷依據 患者對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。依據不同程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄和昏迷。

5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，數據以±s表示，組間比較用t檢驗或方差分析。

結 果

所有病例經檢查最后明確病因：急性腦血管疾病組195例，其中腦出血85例，腦梗死68例，蛛網膜下腔出血42例；急性外源性中毒組158例：CO中毒38例，藥物中毒52例，有機磷中毒21例，酒精中毒47例；各種病因引起的腦病組70例：急性感染性疾病50例，肝性腦病12例，肺性腦病8例；內分泌相關性疾病組55例，其中糖尿病酮癥酸中毒23例，低血糖32例；其他如中暑、溺水、創傷等引起意識障礙32例。各組之間進行比較，均有明顯的統計意義（P＜0.01），見附表。

附表 各種急診內科病因構成

討 論

意識狀態主要指人們對客觀環境以及主觀自身的認識。即指環境意識和自我意識。意識狀態的清晰度、范圍和內容的分析和判斷，對確定意識狀態是否正確，有重要的臨床意義。意識障礙是指人們對自身和環境的感知發生障礙，或人們賴以感知環境的精神活動發生障礙的一種狀態。一種以興奮性降低為特點，表現為嗜睡／意識模糊／昏睡直至昏迷；另一種是以興奮性增高為特點，表現為高級中樞急性活動失調的狀態，包括意識模糊／定向力喪失／感覺錯亂／躁動不安／言語雜亂等［2］。

本研究統計結果顯示：急性腦血管疾病、外源性中毒、急性感染性疾病、內分泌代謝紊亂及其他是引起急診內科意識障礙的主要原因，與文獻報道基本一致［3］。①其中急性腦血管疾病患者意識障礙發病率最高。腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血是引起意識障礙的主要腦血管疾病，近年來發病率逐漸升高，考慮原因可能與生活水平的日益提高、飲食結構的改變有密切關系。腦出血多發于中老年人，引起意識障礙的程度與出血部位及多少有密切的關系，常伴有高血壓及動脈粥樣硬化病史，有情緒激動、用力過度等明顯誘因，常伴有頭痛、嘔吐等顱內壓升高的癥狀，顱腦CT可明確診斷；腦梗死患者多在夜間發病，無明顯誘因，常伴有偏癱，昏迷程度一般較輕，顱腦MIR可鑒別。蛛網膜下腔出血多見于中老年人，常表現為突發劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、肌肉強直等腦膜刺激征，嚴重者可迅速昏迷，CT掃描可鑒別；②外源性中毒在我國急危重疾病構成比也呈上升趨勢［4］，患者大多有明確的中毒病史及典型的臨床表現，如有機磷中毒典型表現為針尖樣瞳孔、流涎、大汗、肌肉震顫及大蒜樣氣味等；急性酒精中毒表現為顏面潮紅或蒼白，呼吸緩慢，心率加快，呼氣、嘔吐物中有明顯的酒味；CO中毒大多發生于冬季，室內煤爐取暖不當所致，典型表現為口唇及黏膜呈櫻桃紅色；超大劑量服用安眠藥引起意識障礙的患者以青年女性居多，多有情緒不穩定。③各種腦病最常見的是急性感染性疾病引起的，肺性腦病多有肺病病史，病情逐漸加重，可先表現為興奮、煩躁不安等癥狀，病情持續加重時可出現頭痛、頭暈、精神錯亂、撲翼樣震顫、抽搐及呼吸抑制等，可伴紫紺、球結膜水腫、木僵等，動脈血氣分析可見Pa O2明顯下降，PaCO2明顯升高，診斷不難。肝性腦病多見于40～50歲患者，有肝病病史，典型表現包括面色晦暗、蜘蛛痣、皮膚、鞏膜黃染，門靜脈高壓等即可診斷。尿毒癥腦病常有腎病史，典型表現為腎性貧血、水腫、高血壓、少尿甚至無尿，尿常規、腎功可見異常，血氣分析提示代謝性酸中毒。④內分泌代謝紊亂隨著糖尿病發病率升高而逐漸增加，糖尿病酮癥酸中毒常有皮膚黏膜干燥、酮體氣味、眼球內陷、酸中毒大呼吸等表現；高滲性非酮癥性昏迷多出現在50歲以上的患者，有失水或液體攝入少的誘因；低血糖昏迷前常有心悸、乏力、出汗、面色蒼白等，檢測血糖即可診斷。⑤其他。中暑、溺水等不多見。中暑有高溫下工作或熱輻射史，出現高熱、面色紅赤、無汗、血壓下降、呼吸急促等癥狀。

綜上所述，急性意識障礙病情危重，病因多種多樣，因此要求接診大夫經驗豐富、專業水平較高，還要沉著冷靜，根據病史、相關檢查及特殊體征進行迅速判斷，做出準確治療。本研究結果顯示急性意識障礙以急性腦血管疾病、外源性中毒、急性感染性疾病、內分泌代謝紊亂最常見，可根據相關檢查、詢問病史等鑒別診斷。希望本研究結果能給臨床大夫一定指導。

［1］劉秀廣.急診昏迷患者的病因識別及搶救體會［J］.中國醫藥指南，2008，6（1）：201-202.

［2］周繼如.實用急診急救學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2006：203-2 O4.

［3］劉利峰，夏 鵠，吳航濱.急診內科意識障礙病人病因構成及病死率403例分析［J］.醫學臨床研究，2004，21（10）：1179-1181.

［4］廖曉星.關注急診內科疾病譜的演變［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（4）：341-342.