環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極87例療效探討

延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 （延安716000）

徐妮妮 劉 斌

甲狀腺結(jié)節(jié)在美國成年人群中相當(dāng)普遍，根據(jù)檢查敏感度不同，診斷比例也不同，觸診診斷率在4%～8%，利用B超可提高至10%～41%，而尸檢可發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%的人生前患有甲狀腺結(jié)節(jié)［1］。陜西省是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率較高的地區(qū)之一，而且病史較長，病變體積大，手術(shù)操作較為復(fù)雜。因此，在手術(shù)中改進手術(shù)方法，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生和減低手術(shù)難度。我們自2007年2月至2011年5月開始在甲狀腺手術(shù)中，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極，效果良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)患者161例，所選病例均排除有高血壓等影響術(shù)中出血的疾病。其中男31例，女130例，年齡13～80歲，平均51.61歲。手術(shù)從甲狀腺腺體上面入路74例，從環(huán)甲間隙入路87例。

2 手術(shù)方法 ①環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術(shù)。于胸骨切跡上方1～2c m處順皮紋做領(lǐng)狀切口，切口長度根據(jù)甲狀腺的大小而定，翻好皮瓣，從頸白線分開左右兩側(cè)帶狀肌，暴露甲狀腺，先斷離并縫扎峽部，然后分離甲狀腺下極，緊靠腺體分離甲狀腺下動脈，僅切斷結(jié)扎進入腺體的分支，顯露甲狀腺背側(cè)，注意保護背內(nèi)側(cè)及背外側(cè)的甲狀旁腺，不暴露喉返神經(jīng)，緊貼腺體切斷甲狀腺中靜脈，充分松解甲狀腺，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極，在預(yù)計的腺體切面上上止血鉗，完整切除腫塊及甲狀腺組織，仔細(xì)止血，創(chuàng)面噴生物膠止血。據(jù)文獻報道［2］，降低創(chuàng)傷和減少出血是手術(shù)的關(guān)鍵。因此，在手術(shù)過程中提倡應(yīng)用綜合無血術(shù)野技術(shù)。我們應(yīng)用了此技術(shù)，即指術(shù)中在保證病人安全、便利手術(shù)操作、降低并發(fā)癥等前提下所采取的綜合性止血或減少出血的措施。止血完畢后放置引流管，縫合皮膚，術(shù)畢。②甲狀腺腺體上面入路甲狀腺手術(shù)。按常規(guī)的手術(shù)方法處理峽部、下極，處理上極時從甲狀腺腺體上面入路尋找上極，結(jié)扎血管，斷離上極并結(jié)扎止血。除處理上極入路不同外，其他步驟和方法與環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術(shù)相同。

3 觀察項目 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量（從放置到拔除引流管之間的引流量）、術(shù)后并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件做統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。環(huán)甲間隙入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于甲狀腺腺體上面入路組，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見附表）。環(huán)甲間隙入路組術(shù)后僅有1例暫時性聲音嘶啞，考慮與術(shù)中喉返神經(jīng)牽拉，導(dǎo)致缺血有關(guān)，無永久性神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷病例，發(fā)生率1.15﹪（1／87）。甲狀腺腺體上面入路組，有5例喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)不同程度損傷，發(fā)生率5.41﹪（4／74），應(yīng)用χ2檢驗進行分析，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

附表 兩組術(shù)后情況比較（±s）

附表 兩組術(shù)后情況比較（±s）

上面入路組 74 98.92±28.30 83.72±36.08 61.43±42.76 P值 ＜0.05 ＜0.05＞0.05

討 論

甲狀腺手術(shù)中重要的步驟是處理甲狀腺上、下極和峽部［3］。因此，在處理上極時，用不同入路進行對比分析，尋求一種有效的入路方式非常重要，環(huán)甲間隙入路處理上極正是一種安全有效的入路方式。以前對環(huán)甲間隙這一解剖結(jié)構(gòu)并不清楚，然而，2000年Hisha m等［4］在尸體的研究上證實了環(huán)甲間隙的存在。環(huán)甲間隙是位于環(huán)甲肌與甲狀腺上極內(nèi)側(cè)之間的無血管區(qū)域。我們研究也證實在此區(qū)域入路行甲狀腺手術(shù)，術(shù)中出血量少于從甲狀腺腺體上面入路組，兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。據(jù)文獻報道［5］，這個區(qū)域可以作為甲狀腺外科的重要標(biāo)志，從環(huán)甲間隙入路行甲狀腺手術(shù)沒有永久的并發(fā)癥。甲狀腺術(shù)后聲音的改變有相當(dāng)大一部分與喉上神經(jīng)外側(cè)支的損傷有關(guān)［6］。因此，在甲狀腺次全切除術(shù)中對喉上神經(jīng)的保護極其重要，我們研究也證實了從環(huán)甲間隙入路處理上極，術(shù)后并發(fā)癥少于從甲狀腺上面入路組，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從環(huán)甲間隙入路開始行甲狀腺手術(shù)，可以在大約40%（32／79）手術(shù)中看到喉上神經(jīng)外側(cè)支，這使得術(shù)者結(jié)扎甲狀腺上極血管變得容易而且更安全［7］。從這個間隙入路可以縮短手術(shù)時間，我們研究表明從環(huán)甲間隙入路組手術(shù)時間少于從甲狀腺腺體上面入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于術(shù)后引流量，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們分析術(shù)后引流量還與切口大小、術(shù)后患者頸部活動時的牽拉等因素有關(guān)。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥等。因此，在甲狀腺手術(shù)中，從環(huán)甲間隙入路處理甲狀腺上極是一種安全有效的手術(shù)方法。

［1］唐平章.美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）2010年版甲狀腺腫瘤治療指南解讀［J］.中國實用外科雜志，2010，（10）：856-858.

［2］梁德森，張鐵民，朱安龍，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)操作技巧的探討［J］.中國地方病學(xué)雜志，2006，25（3）：315-316.

［3］王克誠.甲狀腺外科學(xué)［M］.河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：231-243.

［4］Hisha m A，Bliss R，Reeve T，etal.Recognition of the avascular space medial to t he upper pole of t he thyroid and its surgical i mplicati-ons［J］.Asian J Surg，2000，23（1）：86-89.

［5］Bliss RD，Gauger PG，Delbridge L W.Surgeon’s approach to the thyr oid gland：surgical anato my and t he i mportance of technique［J］.World J Surg，2000，24（8）：891-897.

［6］Kar k AE，Kissin MW，Auer bach R，etal.Voice changes after thyroidecto my Role of the exter nal lar yngeal nerve［J］.BMJC（Clin Res），1984，289（6456）：1412-1415.

［7］劉家鋒，余濟春，彭韶平，等.環(huán)甲間隙入路甲狀腺手術(shù)效果觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（23）：4383-4385.