癌痛管理中護理方案的構建與應用1）

疼痛是癌癥病人最為常見的癥狀，嚴重影響病人的生活質量。研究表明，90%～95%的癌痛病人通過應用現有的藥物和非藥物療法可得到有效緩解[1]，但由于各種因素導致我國癌癥病人疼痛未能有效緩解的現象仍普遍存在。為此，我院自2008年6月開始在腫瘤科病房進行癌痛管理護理方案的構建及應用研究，通過對180例癌痛病人實施護理管理，并從醫護人員認知水平、病人疼痛緩解程度、病人滿意度3個方面進行評價，驗證了護理方案的可行性和效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取醫院癌癥相關科室的全體醫護人員，其中腫瘤內科醫生9人，護士11人；外科醫生9人，護士14人；呼吸科醫生7人，護士15人；婦科醫生5人，護士12人；急診觀察室內科醫生5人，護士15人。總計醫生35人，護士67人。2008年6月—2010年3月，在院治療的以上相關科室的中晚期癌痛病人共180例，男99例，女81例，最小年齡25歲，最大年齡87歲，平均年齡65.8歲。按入院順序分為對照組、實驗組各90例。采用長海痛尺法進行疼痛評估，首次評分3.1分～5.0分者為31例，5.1分～7.0分者為124例，7.0分以上者為25例。

1.2 方法 對照組實施常規護理，實驗組構建癌痛管理方案并予實施。

1.2.1 方案的制訂

1.2.1.1 文獻回顧 檢索近10年來國內外文獻資料，進行綜合整理、分析，并在前期研究的基礎上，初步形成癌痛管理護理方案。

1.2.1.2 專家咨詢 邀請腫瘤治療專家2人、麻醉專家1人、資深護理人員5人、疼痛管理研究專家2人，共計10人，對初步構建的癌痛管理護理方案進行專家咨詢。對每一輪的意見都進行匯總整理，如此反復多次，得到一個比較一致的且較可靠的護理方案。

1.2.1.3 癌痛專科護士管理 ①癌痛管理專科護士的選拔：臨床工作2年以上，年齡35歲以下，本科及以上學歷，護師及以上職稱，具有探索研究精神，有良好溝通技巧。②癌痛管理專科護士的培養與認定：參加腫瘤科病房日常護理工作；參加各類各級腫瘤或疼痛、科研、臨終關懷、急危重搶救、護理教學等各類學習班；選送三級醫院學習進修；參加專科護士課程培訓；通過三級醫院疼痛專項3個月～6個月培訓并考核合格予以認定為專科護士。③制定專科護士的工作職責。

1.2.1.4 制定癌癥病人護理常規 ①根據病人病情按內科或外科一級或二級常規護理；②關注病人身心狀況，主動交流，開展心理護理；③做好疼痛評估，及時規范使用鎮痛治療，并注意觀察治療效果及副反應，及時報告并處理暴發痛；④加強健康教育，對象包括病人及家屬，提高對疾病的正確認知，使病人和家屬積極參與及協助診治，防止并發癥發生；⑤加強巡視觀察，落實各項病人安全及防范措施，發現問題及時報告并積極應對。⑥落實基礎護理，正確評估病情，積極配合搶救，做好臨終關懷。

1.2.1.5 癌痛管理與評估 ①評估目標：盡早為病人找到鎮痛藥物滴定劑量，有效止痛，爭取“無痛”。②評估工具：采用“長海痛尺”進行評估。③評估人員：入院新病人由接收護士評估，再次評估由責任護士評估。④評估內容：新病人進行全面評估（用蒙蒂－疼痛記錄表），再評估分值然后用藥（用疼痛控制評估記錄表）。⑤記錄方法：采用自行設計的疼痛控制評估記錄表，相同時間段內用紅色虛線相連，運用藥物按類用字母表示。⑥評估頻次：首次評估在入院1h內進行；對短效阿片類藥物治療的病人在口服用藥后60min再評估，靜脈用藥后15min再評估；對不同程度疼痛病人后續治療及再評估，7分～10分病人用藥后24h內再評估，4分～6分病人用藥后24h～48h再評估，1分～3分病人在其需要時評估。根據評分及病人情況，及時報告醫生，建議醫生調整治療方案，出現暴發痛須立即報告。

1.2.2 問卷調查

1.2.2.1 調查對象 醫護人員為醫院癌癥相關科室的醫護人員：醫生35人，護士67人。病人為相關科室90例癌癥病人。入選標準：①經病理、細胞學檢查確診為晚期癌癥；②年齡＞12歲；③存在疼痛；④住院時間＞7d；⑤能進行正常的語言交流。經病人同意后進行調查。

1.2.2.2 評估工具 采用醫護人員癌痛管理認知調查表（滿分為100分）以及病人疼痛控制滿意度調查表（滿分為10分，在以往相關課題研究的基礎上形成，通過信度及效度檢驗）。

1.2.2.3 調查方法 由專人負責實施調查，醫護人員的問卷填寫后均立即回收；由護士教會病人如何使用長海痛尺評估疼痛的程度，并用0～10評分法記錄病人的滿意度。在病人入院1周后，進行為期1周的每日疼痛程度和滿意度的記錄，并由病人填寫疼痛控制滿意度調查表。所有資料均輸入電腦，遞交統計專家進行處理。

1.2.3 方案的臨床應用 對入選的醫護人員進行為期1個月的癌痛管理護理方案的培訓，培訓專家為具有豐富經驗的癌痛管理專家和研究負責人，內容以方案為依據，涉及癌痛管理的各個方面，并由專門人員進行臨床帶教，指導臨床實施，及時解決實施中存在的困難，對方案中存在的問題進行記錄、討論和修訂。

1.2.4 評價方法 方案在臨床科室中應用后，對入選的醫護人員（即參加第1次調查的醫護人員）采用相同的問卷進行第2次調查；并選擇符合前述條件的90例病人，進行為期1周的每日平均疼痛程度和滿意度的記錄，并由病人填寫疼痛控制滿意度調查表。醫護人員問卷前后均發放102份，回收有效問卷102份，有效回收率100%。病人問卷前后均發放90份，回收有效問卷90份，有效回收率100%。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS14.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1、表2）

表1 方案實施前后醫護人員癌痛管理認知水平比較（±s） 分

表1 方案實施前后醫護人員癌痛管理認知水平比較（±s） 分

組別 人數 實施前 實施后 t值P醫生35 89.6±8.2 95.3±4.4 －1.47 0.15護士67 81.7±9.3 92.6±7.1 －2.64 0.01

表2 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

表2 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

組別 例數 治療前 治療后對照組90 8.9±0.7 7.3±1.1實驗組 90 9.1±0.8 5.2±0.9 t值 －0.76 2.59 P 0.45 0.01

3 討論

3.1 癌痛管理方案中癌癥疼痛評估的重要性 癌癥疼痛的評估是進行有效疼痛控制的第1步，常用的評估疼痛的方法有[2]：0～10疼痛量表法（NRS）、0～5描述疼痛量表法（VRS－5）、長海痛尺法、0～100評估量表法、面部表情法、Johnson’s二成分量表法等。我院根據癌痛管理的需要，采用長海痛尺法進行疼痛評估，因陸小英等[3]自2001年11月開始將“長海痛尺”應用于臨床，發現“長海痛尺”更適合于臨床一線工作。成功和正確的評估有賴于護士、家屬和病人三者是否對疼痛有正確的認識，并建立一種正確的合作關系，無論使用哪一種方法評估癌痛的程度和性質，相信病人的主訴是最關鍵的[4]。

護士是病人24h的陪伴者，對病人的疼痛變化所表現出來如情緒上或行為上的反應可及時掌握。但因為護士沒有處方權，必須聯合醫生制定藥物鎮痛方案才能使癌痛控制取得良好效果，護士應主動、客觀和持續地評估病人的疼痛程度并將其傳達給醫生，報告疼痛治療效果，對治療方案提出建議[5]。在病人入院時由接收護士給予首次評估，評估內容包括部位、性質、程度、范圍、持續時間和伴隨癥狀等，之后對于與腫瘤有關的疼痛且評估分值大于3分的病人并進行進一步的評估，并將匯總的內容向醫生匯報，根據癌痛的特點，遵醫囑給予合適的止痛方案和護理，并按要求對癌痛及用藥的內容進行再評估。總之，及時、詳細的護理記錄無疑會為監測疼痛的變化提供基線數據，也為臨床及時調整止痛藥物的劑量提供了依據，達到良好的止痛效果。

3.2 癌痛管理方案中調整止痛措施的及時性 世界衛生組織（WHO）三階梯治療方案是一個在國際上普遍認同的藥物治療方案。三階梯療法的內容：一階梯，以阿司匹林為代表的非類固醇抗炎藥；二階梯，以可待因為代表的弱阿片類藥物；三階梯，以嗎啡為代表的強阿片類藥物。針對疼痛的性質不同，各階梯均可加輔助用藥，如抗驚厥藥、抗抑郁藥、皮質激素等，從而提高鎮痛效果。三階梯止痛的基本原則：①口服給藥，止痛藥最好的給藥途徑是口服給藥；②按時給藥，即按照規定的間隔時間給藥；按階梯給藥，止痛藥物的選擇應根據疼痛程度由弱到強；③用藥個體化，根據個體對麻醉藥品的敏感度選擇合適的劑量；④注意細節，使用止痛藥時要注意觀察其副反應，常見的副反應有便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等。在執行對評分≥3分的癌痛病人鎮痛方案時，責任護士會與醫生共同探討處理，并負責評估病人的止痛效果，監測病人使用止痛藥物后的反應及副反應，對止痛效果欠佳或發生止痛藥物副反應的病人，報告醫生，遵照醫囑調整治療方案及處理。針對癌痛不同評分等級，落實不同頻率評估措施，及時調整評分和治療方案。

3.3 癌痛管理方案中非藥物療法的必要性 除藥物鎮痛外，許多非藥物療法可以嘗試實施。如音樂療法，即給病人播放輕柔、喜歡的音樂；放松訓練，讓病人在安靜、舒適的狀態下通過冥想、放松，使呼吸頻率減緩，從而有效緩解病人因癌痛所造成的緊張情緒，松弛緊繃的肌肉，緩解血管痙攣，減輕疼痛。白天建議病人多聽音樂、多聊天，晚上入睡前建議病人多做放松訓練。總之，給病人及家屬以指導和幫助，對緩解癌痛病人的身心痛苦均有一定的幫助。

3.4 癌痛管理方案中醫護患的協作性 癌痛是心理、社會、精神、軀體綜合性疼痛，由于護士與病人的接觸最為密切，因此，對病人的病情、情緒、認知、個性等更為了解，可為各部門提供恰當的、個性化的信息。癌痛的有效控制有賴于醫生、護士、病人及家屬的共同努力及合作[5]。關注病人，讓他們積極參與到方案中來共同尋求最佳的解決方案，不僅提高了病人治療的積極性，有效地減輕了病人的疼痛[6]，也加深了護士對不同種類癌痛知識的理解，加強了護士同麻醉師、藥劑師、心理咨詢師、營養師及醫生的相互協作，實現了多學科的融合。

[1] 王瑛，譯.癌癥疼痛治療臨床實踐指南[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1997：2－6.

[2] 趙繼軍.疼痛護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2002：23－30.

[3] 陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長海痛尺”在疼痛評估中的應用[J].解放軍護理雜志，2004，20（4）：627.

[4] 周薇.癌癥病人的疼痛護理進展[J].護理研究，2006，20（2B）：383.

[5] 邱旋英，李曉暉，張德葵，等.癌痛控制障礙調查分析及護理對策[J].護理研究，2009，23（4A）：869.

[6] 徐建華，沈英.癌痛的評估及護理進展[J].全科護理，2009，7（10B）：2714－2715.