一起敬老院戊肝暴發疫情的流行病學調查

許 可，王愛萍，張 軍，田 華，閆 強，吳志明，張 軍，張雪峰，湯奮揚

2.江都市疾病預防控制中心，江都 225200；

3.揚州市疾病預防控制中心，揚州 225002；

4.國家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術研究中心，廈門大學，廈門 361005

戊型肝炎（Hepatitis E，HE）是由戊型肝炎病毒（Hepatitis E Virus，HEV）引起，經糞－口途徑傳播的疾病，臨床表現多呈急性肝炎，病死率在1%～3%，但在某些特殊人群中如孕婦，慢性肝臟疾病者中重癥比例高，病死率可達20%[1－2]。2010年11月至12月，江蘇某縣敬老院發生一起戊型肝炎暴發疫情，發病19人（死亡1人），罹患率16.38%。為探明該起疫情的可能傳染源，了解本起疫情中戊肝病毒的分子特點，對這起疫情進行了深入調查。

1 材料和方法

1.1 調查對象 疫情所在敬老院的所有被看護人員105人（男94人，女11人）和工作人員11人。

病例定義 戊型肝炎病例：具有急性病毒性肝炎的癥狀和體征（乏力納差，肝區疼痛、鞏膜黃染等），ALT異常，抗－HEV IgM陽性；戊型肝炎隱性感染：無急性病毒性肝炎的癥狀和體征，ALT正常，抗－HEV IgM陽性。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查 訪談疫情現場和相關人員，進行病例對照研究，所有病例和隱性感染者為病例組，其余為對照組。調查問卷內容包括居住情況（所在樓層、房間），飲食情況（餐具、早餐咸菜種類、飲食偏好、有無外出就餐、生吃瓜菜史）；飲用水（是否喝生水、是否喝罐裝水、生活用水來源）；密切接觸史（下棋、打麻將等集體活動參加史、肝炎病人接觸史等）；衛生習慣（飯前便后洗手、洗飯碗用水）；既往肝病史、飲酒吸煙史、外出活動地點。

1.2.2 實驗室檢測 對敬老院所有人員檢測谷丙轉氨酶 （ALT）（賴氏法）、抗－HEV IgG和抗－HEV IgM（ELISA方法，試劑為北京萬泰，嚴格按試劑盒操作說明完成）；對 HEV－IgM 陽性的標本進行HEV RNA檢測并序列分析，方法見文獻[3]。同時采集敬老院周圍河水6份，敬老院肉豬供應屠宰場豬膽汁30份、豬糞便30份檢測HEV RNA并序列分析。

1.2.3 統計方法 EPIDATA數據錄入，SPSS 13.0軟件，卡方和確切概率法計算暴露率差異。符合急性病毒性肝炎特征，鄉鎮衛生院回顧發現一周內有5例類似癥狀病例均來自同一敬老院，11月28日經當地傳染病院確診為戊型肝炎，從11月25日至12月30日共確診戊肝病例19例（男16例，女3例，年齡最大94歲，最小67歲）。期間通過實驗室檢查發現亞臨床感染者11例。故本次疫情罹患率為16.38%，感染率為25.86%，顯隱性感染比1.72，病死率為5.26%。

圖1 病例發病時間分布Fig.1 Distribution of the patients’onset time

2 結 果

2.1 疫點一般情況 敬老院共3棟在用樓房，宿舍2棟，共19套居室，每套為四室一廳兩衛，2人一室。另一棟一樓為食堂，二樓辦公。水源為自來水，飲水經鍋爐燒開，敬老院無水塔、儲水池、水井。有自種菜地和小規模生豬養殖，有對菜地施人糞和豬糞行為，平時蔬菜以自種為主，豬肉部份自已宰殺，其余均在附近菜市場購買。院內有公共廁所一個、豬圈一個、菜地兩塊、周邊有小河并有廁所和豬圈的污水流入。

2.2 疫情概況 本次疫情發病高峰集中在11月15日至11月27日，共發病16例，占總病例數的84.21%，末例病例12月14日發病，發病時間分布如圖1，所有病例發病時間在同一潛伏期內，故推測該起疫情為一次性暴露所致，時間為10月中下旬。首例確診病例，男，75歲，2010年11月10左右出現乏力、食欲下降、畏寒、小便發黃等癥狀，11月25日到當地鄉鎮衛生院就診，臨床癥狀和實驗室檢查均

2.3 流行病學調查

2.3.1 飲用水源 發病前2個月內敬老院飲水供應正常，均為自來水經鍋爐煮沸后飲用。老人生活用水均為居室衛生間自來水，未發生自來水管爆裂，鍋爐損壞等事件。疫情發生后，連續3日采集的敬老院末梢自來水，經實驗室常規檢測，細菌總數不超標，總大腸菌群、耐熱大腸菌群未檢出。

2.3.2 飲食情況 敬老院實行集中就餐制，除早餐咸菜有自帶外其余食物均為食堂提供的熱菜。平時有10桌圓桌和4～6個方桌零散座位。圓桌使用的菜盆由食堂洗滌保管，飯盆自帶，散座自帶飯菜盆。食堂操作間衛生狀況一般，生熟不分，沒有消毒設施。

2.3.3 病例搜索 搜索疫情發生前2個月內敬老院所在鎮和相鄰鎮戊肝病例，僅發現1例，經過流行病學調查，該病例長期生活在市區，與本疫情無流行病學聯系。詢問敬老院工作人員和老人探視親戚，均未發現有類似癥狀者。

2.3.4 病例對照研究 危險因素調查數據分析，僅是否使用公共餐具因素P＝0.062（精確概率法），病例組均使用公共餐具；對照組有10人自帶餐具均無發病，因自帶餐具僅有10人，故未能發現統計學意義。其余飲水、飲食、生活方式等因素均未顯示統計學意義（表1）。

2.4 實驗室檢測結果

2.4.1 ALT和HEV特異性抗原抗體檢測 本次共檢出20例ALT異常，其中一例經臨床診斷為膽結石急性發作，排除戊肝病毒感染。發病初期，所有病例ALT均增高（≥80U／L），最高者達2 224U／L；ALT異常的19例中，發病一周后抗－HEV IgM和抗－HEV IgG均陽性。ALT正常和異常者中抗－HEV IgM和抗－HEV IgG檢出情況見表2。

2.4.2 HEV RNA檢測 抗－HEV IgM陽性血清、河水、豬糞、豬膽汁的HEV RNA檢測結果見表3，經測序和序列比對發現本次疫情病例、水標本、豬源HEV毒株均為HEV－Ⅳd亞型，其中水源和人源毒株的序列同源性為100%，人源與豬源的同源性為93.7%～95.5%。

表1 戊型肝炎感染影響因素調查Tab.1 Regression analysis of Hepatitis E diarrhea risk factors

表2 ALT和HEV IgM、HEV－IgG檢測結果Tab.2 Detection result of ALT，HEV IgM and HEV－IgG

表3 不同來源標本HEV RNA檢測結果Tab.3 Detection result of HEV RNA

2.4.3 構建序列進化樹 將本次疫情中人源、水源、豬源毒株序列與我省蘇北地區2006年散發病例中檢出的HEV毒株、我國其他省份人源HEV毒株，以及其他國家檢出的HEV－Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型毒株序列（序列的GENBANK號見進化樹）相應區段比對，構建序列進化樹，結果如圖2，3。

3 討 論

3.1 本次戊肝爆發疫情與食堂餐具污染有關 病例對照研究顯示，共用餐具者發病率顯著高于自帶餐具者。食堂的衛生條件較差，衛生習慣生熟不分，食堂平時以自種蔬菜為主，蔬菜有施人糞和豬糞行為，使用河水澆菜地，而我們采集的河水標本和附近豬糞豬膽汁中均檢出HEV，且病毒基因型一致，均為HEV－Ⅳd型，由此推斷本次暴發疫情極有可能是含有HEV的糞便或水源污染菜地，食堂在制作過程中污染餐具所致。

當地病例搜集未發現有相關流行病學聯系的先癥病例，而目前國內外文獻均報道了豬、鹿、野豬是HEV 的宿主[4]，抗－HEV 能夠在牛、羊、雞、豬、鼠、猴等被檢測到[5]，本次疫情發生時，敬老院養殖的肉豬已被宰殺食用，未采到自養豬糞便或內臟標本，但當地肉豬HEV感染率較高，達26.67%，推斷敬老院自養豬帶毒的可能性極高，且當地豬攜帶毒株基因型與本次疫情相同，很可能是敬老院自養豬糞便污染導致了本次疫情。

3.2 戊肝暴發疫情中的毒株基因型 我國新疆1986年暴發的戊型肝炎大流行，其病原體均屬于HEVⅠ型；1996年莊輝等[6]對我國14個城市急性散發性戊型肝炎的調查發現主要為HEVⅠ型感染，但存在變異株；2001年王佑春等[7]對中國北京和上海的急性散發性戊型肝炎的基因型分布調查發現：急性散發性戊型肝炎中HEVⅣ型感染占較大比例。2003年孟繼紅等報道南京地區戊型肝炎散發病例均為HEVⅣ型且存在不同亞型[8]。本文作者曾對江蘇省蘇北地區散發病例及豬源毒株進行毒株序列分析，顯示蘇北地區散發病例以HEV－Ⅳa亞型為主，偶有Ⅰ型，而當地豬源毒株包括Ⅳ型中的多個亞型，包括本次發現的Ⅳd亞型[9]。該起疫情調查結合了實驗室分子流行病學研究，明確了本次疫情的病原基因型為HEVⅣd亞型，同時對可能的傳染源作了病原檢測，并證實當地豬戊肝病毒攜帶率高，且基因型與本次疫情毒株一致，我國目前鮮有對戊型肝炎暴發疫情的病毒毒株基因型報道。

[1]Udayakumar Navaneethan，Mayar Al Mohajer，Mohamed T Shata.Hepatitis E and pregnancy：understanding the pathogenesis[J].Liver international：official journal of the International Association for the Study of the Liver，2008，28 （9）：1190－1199.

[2]Skidmore S.Overview of hepatitis E virus[J].Current infectious disease reports，2002，4（2）：118－123.

[3]葛勝祥，郭清順，李少偉，等.基因1，4型戊型肝炎病毒高靈敏度通用引物的設計和初步應用[J].病毒學報，2005，21（3）：181－187.

[4]Meng XJ.Recent advances in Hepatitis E Virus[J].Journal of Viral Hepatitis，2010，17（3），153－161.

[5]He J，Innis BL，Shrestha MP，et al.Evidence that rodents are a reservoir of hepatitis E virus for humans in nepal[J].Journal of clinical microbiology，2002，40（12）：4493－4498.

[6]莊輝，李奎，朱萬孚，等.我國14個城市散發性戊型肝炎病毒部分核苷酸序列分析[J].中華醫學雜志，2000，80（7）：893－896.

[7]藍海云，王佑春，李卓，等.戊型肝炎病毒Ⅳ型在300例急性肝炎中的感染比例[J].中華微生物學和免疫學雜志，2002，22（3）：276－278.

[8]程險峰，戴星，孟繼鴻，等.南京地區戊型肝炎病毒基因型鑒定和變異分析[J].中國病毒學，2005，20（5）：468－471.

[9]艾星，張雪峰，黃守杰，等.江蘇省農村散發性戊型肝炎流行病學特征分析[J].中國人獸共患病學報，2009，25（3）：253－256.