腎綜合征出血熱合并皮膚及黏膜感染的護理

焦利清

（呼和浩特市第二醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031）

腎綜合征出血熱（HFRS）又稱流行性出血熱（EHF），是由漢坦病毒（HV）引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能損害為主要表現(xiàn)[1]。其中出血是HFRS的三大主癥之一，也是導(dǎo)致死亡的嚴重并發(fā)癥之一，可發(fā)生于HFRS各期，特別是病期重疊的危重患者，輕者表現(xiàn)為皮膚黏膜小出血點，重者可出現(xiàn)皮膚黏膜大面積出血和多臟器出血，出血后皮膚組織極易發(fā)生感染。我院近10年間，共收治HFRS 215例，100%的患者都合并有皮膚黏膜出血。其中最嚴重的1例危重患者合并多部位的皮膚黏膜出血和雙下肢出現(xiàn)大片狀瘀斑，使之皮膚組織變性、糜爛、潰瘍和感染形成，最后采取植皮治療成功治愈出院，現(xiàn)將本病例護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者男性，19歲，學(xué)生。主因發(fā)熱、腰痛3d，皮下出血2d，尿少1d，于2010年11月4日就診于某綜合醫(yī)院，初步診斷為 “腎綜合征出血熱”，急采血樣送內(nèi)蒙古疾病控制中心做確認實驗，檢驗結(jié)果：流行性出血熱IgM抗體陽性。流行病學(xué)史：學(xué)校宿舍曾有鼠出入。該患者明確診斷后于2010年11月5日18時轉(zhuǎn)入我院進一步治療。入院查體：體溫39.5℃，脈搏94次/分，呼吸28次/分，血壓104/60mmHg，患者神志清，精神差，病情重，呈醉酒貌，面紅、頸紅、胸紅，全身可見皮下出血點及大面積瘀斑，以雙下肢皮膚尤為明顯。入院第二天進入多尿期（3600mL～5590mL），持續(xù)兩周后尿量正常。入院后皮下組織出血點及瘀斑恢復(fù)過程：右眼結(jié)膜出血5d后好轉(zhuǎn)；腋下及軀干瘀斑大小5mm×8mm，一周后消退；右上肢前臂皮下最大出血面積6cm×15cm，有大小不等的水泡形成，左上肢前臂最大出血面積4cmn×9cm，三周后結(jié)痂全部脫落；雙下肢膝蓋以上為大小不等的出血點及瘀斑，1周后結(jié)痂消退，色素沉著；膝蓋以下至雙足大面積皮下出血及大面積的瘀斑，并伴有大小不等的水泡，水泡內(nèi)滲出液較多為血性液體，大部分皮損三周后結(jié)痂脫落范圍逐漸縮小，但內(nèi)外踝10cm以內(nèi)因合并感染創(chuàng)面始終未愈，于2010年12月8日轉(zhuǎn)燒傷外科植皮治療，術(shù)后治愈出院。 見圖1和圖2。

圖1

圖2

2 護 理

2.1 預(yù)防感染護理

①空氣消毒：病房每日用紫外線照射2次（10am；6pm），每次≥1h，用防紫外線傘遮擋患者。②物品消毒及滅菌：地面、床欄、床旁桌等物品每日用含氯消毒液（500ppm/L）擦拭，被品消毒后使用，床單和被套每日更換一次。雙下肢皮損嚴重，滲出液多，用純棉舊白布制成60cm×80cm大小（6～9個）高壓滅菌備用，床單下1/3處鋪成人護理墊，護理墊上面鋪自制的滅菌布單（舊布柔軟吸水性好），根據(jù)滲出情況每日更換2～3次。用木條自制支架，長80cm，寬40cm，高25cm，外面用繃帶纏繞，因為當時正值冬季，既要暴露皮膚，又要加強保暖。③限制陪護和探視人員：為預(yù)防感染，減少不必要的人員進入，操作盡量集中進行。④手衛(wèi)生：工作人員接觸患者前后按七步法洗手，必要時戴無菌手套，減少醫(yī)源性感染。⑤紅外線照射：在紅外線照射下，組織溫度升高，毛細血管擴張，血流加快，物質(zhì)代謝增強，組織細胞活力及再生能力提高。每日對下肢皮損嚴重部位照射2次，每次不少于20min。

2.2 皮膚處理

出血點及瘀斑做好標記，觀察有無繼續(xù)擴大，為病情變化提供依據(jù)。較大瘀斑及水泡處每日用碘伏溶液涂擦兩次，大水泡在無菌操作下抽出皰液，局部用碘伏紗布覆蓋15min。經(jīng)以上處理，瘀斑7d消退，上肢皮下出血兩周后明顯好轉(zhuǎn)。下肢皮損顏色淺的部位明顯好轉(zhuǎn)，顏色深的部位滲出液逐漸減少，表皮顏色逐漸加深。11月25日請燒傷科專家會診，建議對表皮顏色加深的部位及時清創(chuàng)引流，使用溶菌酶消毒劑處理后，外用生長因子每日一次。繼續(xù)暴露創(chuàng)面，理療等治療。

2.3 營養(yǎng)護理

患者入院后進食量少，一方面是疾病因素導(dǎo)致消化不良，另一方面因其是蒙古族習(xí)慣進蒙餐，飲食結(jié)構(gòu)改變后不愿進食，向患者解釋營養(yǎng)對疾病恢復(fù)的重要性，特別是下肢皮損嚴重需要加強營養(yǎng)才能愈合。皮損面積越大營養(yǎng)需要量也越多，且患者正處于感染期，肝腎功能損害，白蛋白合成減少，尿蛋白（+++），蛋白質(zhì)需要量更多，這關(guān)系到機體血紅蛋白、酶、激素以及膠體滲透壓。若營養(yǎng)不能滿足患者的代謝需要，勢必導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，免疫功能低下，嚴重影響創(chuàng)面愈合，甚至引起死亡[2]。因此，首先向患者講解增加腸道營養(yǎng)的重要性，取得患者的合作。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、體質(zhì)計算出患者對熱量和蛋白質(zhì)的需要量。營養(yǎng)三要素在每日所需總熱量中所占比例為:蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20%～30%，碳水化合物50%～60%。在照顧患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，盡量做到飲食多樣化，講究色、香、味，以刺激患者食欲，滿足患者的需要。患者進食量逐漸增加，為疾病的康復(fù)提供了保障。

2.4 心理護理

出血熱發(fā)病和死亡給家庭和個人帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)和家庭痛苦，許多家庭由于患出血熱失去了勞動力，而因病返貧[3]。者本人對出血熱非常恐懼，加之經(jīng)濟狀況一般。住院后被隔離，對傳染病患者來說，被隔離是比較難以接受的，人生病時都希望得到家人的照顧。當患者置身于一個完全陌生的環(huán)境，并與家人分離，完全改變了原有的生活規(guī)律，會產(chǎn)生強烈的不安全感。患者表現(xiàn)為少言寡語，不思飲食。心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中扮演的角色備受關(guān)注，關(guān)心患者的心理問題，提供有效的心理干預(yù)措施，是目前護理研究的熱點之一[4]。針對患者的情況，我們選派一組年齡與之相仿的護士為其服務(wù)，年資高的護士負責(zé)指導(dǎo)。因為同齡人之間有共同的愛好，經(jīng)歷也相似，所以溝通起來比較容易。年輕護士每天陪患者聊天，聽音樂，為患者讀書讀報，介紹成功病例。通過創(chuàng)造安全、和諧、溫暖的交往環(huán)境，患者逐漸開朗起來。情緒樂觀，依從性好。

2.5 多尿期護理

組織損害逐漸恢復(fù)，但由于腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù)，導(dǎo)致尿量顯著增多。詳細記錄24h尿量，注意觀察尿的顏色、量的變化。密切觀察血壓、脈搏、腎功能、心電圖、皮膚彈性、四肢張力。患者活動不宜突然增加，尤其重患者仍以臥床休息為主。多尿期尿量增加，氮質(zhì)血癥逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)給與含鉀易消化食物。治療原則給與補充液體，既要補足血容量，又要避免液體過多，以口服為主，靜脈輸液為輔[5]。

加強功能鍛煉

2.6 功能鍛煉

為促進血液循環(huán)，鼓勵患者進行床上功能鍛煉，第一周先是慢慢抬高一側(cè)下肢，放下后再抬高另一側(cè)，交替進行，一天做兩次，第一次做5個動作，每天遞增。第二周做床上蹬自行車動作，早晚各一次。第三周抬高下肢后停留片刻再放下，停留時間每天遞增，每天做三次。第四周抬下肢與蹬自行車交替進行，每天最少四次。

3 小 結(jié)

在我院收治的HFRS患者中，僅此一例合并嚴重的皮下組織出血、感染，通過對患者采取預(yù)防皮下組織感染護理、飲食護理、心理護理等措施，患者病情得到有效控制。由于足跟周圍創(chuàng)面較深，經(jīng)抗感染治療后創(chuàng)面不能愈合，轉(zhuǎn)燒傷科行植皮術(shù)。術(shù)后隨訪效果較好，患者已康復(fù)出院。

[1]彭文偉.傳染病學(xué) [M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:83-91.

[2]盛志勇,國振榮.危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:154-155.

[3]曹長英.流行性出血熱疫苗接種問答[J].中華流行病學(xué)雜志,2002,6(5):241.

[4]周曉榮,劉美麗,高春燕.心理干預(yù)中防松訓(xùn)練的研究進展[J].護理學(xué)雜志,2003,18(59):399.

[5]孫艷梅,許傳娟,周海燕.流行性出血熱36例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(23):33-34.