辛伐他汀在腦梗死一級預防中的作用

王麗芳

（江蘇省太倉市第一人民醫院藥劑科，江蘇 太倉 215400）

腦梗死作為神經內科常見病、多發病其發病率和死亡率在逐步上升，因致殘率及復發率均比較高，所帶來的醫療費用負擔也在相應逐步增加，因此研究腦梗死患者的一級預防和二級預防十分重要。他汀類藥物是一種臨床上廣泛使用的降脂藥物，已經證實他汀類藥物對于冠狀動脈粥樣硬化心臟病的顯著保護效果和預防作用[1]。相應的，臨床目前十分關心他汀類藥物對缺血性腦卒中患者是否有相同或者相似的預防作用。為此，我們設計了本課題研究觀察辛伐他汀對腦梗死患者的血脂、頸動脈內膜中層厚度（IMT）及腦血管事件發生的影響，以探究辛伐他汀是否對腦梗死患者的一級預防有作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2010年6月至2011年6月在本院神經內科首診的腦梗死患者中隨機選擇，腦梗死患者入選標準需符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死的診斷標準[2]，并經頭顱CT和（或）MRI檢查確診定為腦梗死者。排除以下情況：短暫性腦缺血發作患者、合并冠心病患者、嚴重肝腎功能損害患者、自身免疫性疾病患者、有出血傾向等抗凝藥物使用禁忌患者、經顱腦CT或MRI檢查其他存在顱內疾患如腦出血者、惡性腫瘤患者、2周內曾服用其他調脂藥者、正在應用甲狀腺治療藥物和其他影響血脂代謝的藥物患者、不愿意合作者。入選患者被隨機分為觀察組和對照組。

1.2 治療方法

①基礎治療：二組入院后均據病情給予常規活血化瘀、抗血小板、擴張腦血管、腦保護劑、控制血壓及降糖治療。并對開始對腦卒中的高危因素進行控制，對抽煙、喝酒、高脂飲食等生活習慣進行糾正。急性期治療后，繼續服用阿司匹林、鈣離子拮抗劑、抗高血壓藥、降糖藥等。②治療組無論血清膽固醇（TC）及低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）高低與否，均服用辛伐他汀片（商品名舒降之，由杭州默沙制藥有限公司生產，國藥準字H10970385）20 mg/d，每晚頓服。③對照組為空白對照，不服用調脂藥物。④禁止用藥：兩組患者入選前2周均未服用降脂藥物，受試者入組后禁用本方案規定以外的其他所有降脂藥物。⑤療程：兩組患者均連續用藥12個月。

1.3 觀察方法及指標

服藥前及服藥后第1、3、6、12個月查血脂及肝腎功能、肌酸磷酸激酶變化；服藥后每4周隨訪1次，觀察臨床癥狀、頸動脈彩超（頸動脈彩超由1名固定的專業醫師操作，測量頸動脈內膜中層厚度IMT）、發生腦血管事件的情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.0軟件包進行分析處理，計量資料比較選用t檢驗，率的比較選用卡方檢驗，得出研究對象的各項指標應用不同干預措施后差異是否有統計學意義。符合正態分布均值采用（±s）。所有統計檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準定義為α=0.05，P值小于0.05將被認為所檢驗的差別有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

自2010年6月至2011年6月從符合入選標準患者中隨機選擇59例，并被隨機分為觀察組和對照組，59例患者住院時間平均為14.5d，之后均進行定期隨訪。治療組29例，男16例，女13例，年齡51～73 歲，平均年齡（60.2±4.3）歲；對照組30例，男15例，女15例，年齡52～74 歲，平均年齡（61.4±3.7）歲。兩組之間年齡、性別、體重指數、吸煙、合并癥（糖尿病、高血壓病）等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 血脂變化

辛伐他汀組治療后血TC、TG、LDL-C較治療前均明顯下降，高密度脂蛋白—膽固醇（HDL-C）增加，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而對照組的血脂治療前后沒有明顯變化。見表1。

表1 兩組治療前后的血脂水平比較（±s，mmol/L）

表1 兩組治療前后的血脂水平比較（±s，mmol/L）

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；▲治療后與對照組比較，P＜0.05

項目 辛伐他汀組（29例）對照組（30例）治療前 治療后12月 治療前 治療后12月TC 5.84±1.12 3.97±1.05*▲ 5.78±1.09 5.68±1.21 TG 1.95±0.72 1.07±0.81*▲ 1.91±0.78 1.85±0.74 LDL—C 4.01±1.07 2.56±0.98*▲ 3.94±1.11 4.03±1.22 HDL—C 0.92±0.21 1.19±0.18*▲ 0.94±0.19 0.93±0.20

2.3 頸動脈內膜中層厚度IMT變化

辛伐他汀組治療后頸動脈內膜中層厚度IMT降低，但與對照組比較差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后頸動脈IMT的變化比較（±s，mm）

表2 兩組治療前后頸動脈IMT的變化比較（±s，mm）

項目 辛伐他汀組（29例）對照組（30例）治療前 治療后12月 治療前 治療后12月IMT 1.26±0.49 1.22±0.40 1.36±0.52 1.32±0.56

2.4 腦血管事件

辛伐他汀組較對照組新發缺血性腦卒中（包括短暫性腦缺血發作和腦梗死）、顱內出血、腦性死亡事件的發生率均明顯下降，腦血管事件發生率為24.7%，對照組為60.0%，2組比較差異有統計學意義（χ2=4.98，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療期間發生腦血管事件比較（例，%）

2.5 不良反應及實驗室檢查比較

治療組在治療期間共出現胃腸道反應2例，肌肉疼痛1例，肝功能異常1例，經對癥治療后好轉繼續用藥，對照組在治療期間發生胃腸道反應2例，肝功能異常2例，經對癥治療后好轉繼續用藥，兩組不良反應發生率無明顯差異。2組治療前后肝腎功能、肌酸磷酸激酶均無明顯變化。

3 討 論

血脂異常是動脈粥樣硬化和腦卒中重要發病危險因素。病理研究發現[3]：動脈粥樣硬化斑塊內的主要成分就是大量沉積的膽固醇及膽固醇酯，其主要來源于血液中的脂蛋白。因此積極的調脂治療是十分必要的。

辛伐他汀是組織選擇性羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，主要通過抑制肝臟內膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶從而可以競爭性抑制膽固醇（TC）的生物合成，使血漿和組織細胞內的膽固醇濃度降低，同時可刺激肝臟內低密度脂蛋白（LDL）受體密度增加，使血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）清除增強水平亦降低，并中度降低血清三酰甘油（TG）水平和增加高密度脂蛋白（HDL）水平。鑒于辛伐他汀多重優秀的調脂能力，故在存有諸如高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病等心腦血管病防治中起著非常重要作用。一項隨訪5年的研究[4]顯示辛伐他汀能有效降低血脂異常人群的心腦血管事件。一項他汀類藥物預防心腦血管病在匯總分析[5]納入26項試驗共90000多例研究對象，發現他汀類藥物可使卒中的相對危險度降低21%。致死性卒中減少9%；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平每降低10%，所有類型卒中的風險降低15.6%，頸動脈IMT降低0.73%，且并不增高出血性卒中的風險。另一項納入23項試驗共165792例研究系統分析[6]證實低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平每降低1mmol/L，將降低卒中的相對發病風險21.1%。鑒于辛伐他汀對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）確定的降低作用，因此辛伐他汀對于腦梗死是有明確的一級預防作用的。

此外研究[7,8]還證實他汀類藥物除有效的降膽固醇作用外，還可以通過調節斑塊內成分的組成成分、脂質減少、炎癥反應減輕、改善內皮功能等抗炎機制起到穩定粥樣硬化斑塊、延緩動脈硬化進程的作用，從而進一步減少臨床心腦血管事件的發生。本研究的結果也證實了這一點。很多醫生對辛伐他汀的抗炎非調脂作用認識不足，只短期用于高血脂患者，因此我們特別強調患者在長期（1年甚至更長）服用辛伐他汀中穩定頸動脈粥樣硬化斑塊、減少缺血性腦卒中事件的治療中有益。本研究證實所有患者服用辛伐他汀1年期間并未發生明顯不良反應。

綜上所述，我們的研究雖然證實了辛伐他汀在腦梗死一級預防的作用，但是由于樣本量偏小，所以得出的結論似乎證據力不強，今后建議進行大樣本多中心的臨床研究以便得出更加可靠的臨床證據。

[1]Law MR,Wald NJ,Rudnicka AR.Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol,ischaemic heart disease,and stroke: systematic review and meta-analysis[J].BMJ,2003,326(7404): 1423-1427.

[2]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管病診斷要點及腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-383.

[3]杜福文.他汀類藥物防治缺血性腦卒中的研究進展[J].內科,2010,5(1):58-60.

[4]楊燃,楊紅敏,付志新,等.辛伐他汀對血脂異常人群缺血性腦卒中的預防[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(12):833-836.

[5]Amarenco P,Labreuche J,Lavallee P et al.Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis[J].Stroke,2004,35(12): 2902-2909.

[6]Amarenco P,Labreuche J.Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention[J].Lancet Neurol,2009,8(5): 453-463.

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[8]李江,趙水平,李向平,等.辛伐他汀降脂治療對血管內皮依賴性舒張功能的影響[J].中華心血管病雜志,1998,26(5):278-281.