1680例手術合理使用抗菌藥物調查分析

張滿娣

（云南省保山市騰沖縣人民醫院，云南 保山 679100）

臨床廣泛應用抗菌藥物已是醫院十分突出的問題[1]。衛生部2011年將其列為全國抗菌藥物專項整治活動方案及醫療質量萬里行檢查考核的重點，我院雖然組織臨床醫師、藥學等人員進行《云南抗菌藥物臨床應用指導原則》、《云南省廳關于進一加強醫療機構抗菌藥物分級使用管理的通知》及《騰沖縣人民醫院抗菌藥物臨床應用實施細則》等相關知識培訓，但是，在我院不合理使用抗菌藥物情況仍然存在，特別是外科手術后使用抗菌藥物情況特別突出。通過一年的檢查，認為抗菌藥物不合理使用的原因是臨床醫師的用藥觀念未改變，未嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，已形成不良的用藥習慣，同時醫院質量管理人員缺乏可操作性強的檢查標準，導致檢查力度下降?，F將我院1680例手術合理使用抗菌藥物調查分析結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 病案資料

我們采用事后抽查的方法。對2010年外科系出院病例進行檢查。抽查1680例手術病例，抗菌藥物的使用率是96%。依據衛生部出臺的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]確定其中312例屬于不合理用藥，占18.57%。Ⅰ類切口手術649例，其中，閉合性骨折210例，腹股溝斜疝229例，乳腺腫瘤38例，甲狀腺瘤60例，卵巢囊腫20例，子宮肌瘤51例，其他 12 例。清潔-污染手術1031例，其中，剖宮產570例，宮外孕21例，膽結石230例，急性闌尾炎210例。做細菌培養和藥敏試驗171例，占10.2%。手術前使用抗菌藥物：I類切口手術12例，清潔-污染手術91例，使用率6.13%。圍手術前期（指手術前0.5～1h開始使用抗菌藥物）使用抗菌藥物：I類切口手術58例，使用率8.94%；清潔污染手術29例，使用率2.81%。手術后使用率均為98%。

1.2 按照早期白細胞計數和分類

實驗室檢查結果分為Ⅲ類：Ⅰ類早期白細胞（WBC）計數和分類正常；Ⅱ類早期WBC計數和分類符合輕度感染；Ⅲ類：早期WBC計數和分類符合重度感染，復查WBC計數和分類正常后使用抗菌藥物＞48h。

1.3 重癥感染的診斷標準[3]

①WBC計數＞10×109/L，或＜4×109/L；②WBC計數和中性粒細胞均增高，而且中性粒細胞80%，或者WBC正常，中性粒細胞90%。

1.4 輕度感染的診斷標準為WBC計數和分類異常但是不夠重癥感染的診斷標準。

2 結 果

2.1 抗菌藥物選擇 1680手術病例選用了8類抗菌藥物10多種，見表1。

2.2 抗菌藥物聯用不合理12例，占不合理用藥的3.8%，其中重復給藥10例，配伍禁忌2例。

2.3 溶媒選擇不當6例，占1.9%。

2.4 用藥劑量偏大26例，占8.3%。

2.5 清潔手術，首選抗菌藥物檔次高42例，高檔次抗菌藥物使用率占13.4%。

2.6 手術后預防用藥時間過長76例，占24.3%。

表1 抗菌藥物的使用種類及頻率

2.7 Ⅰ類切口給藥時間不當150例，占48.08%。

2.8 各臨床科室使用情況

在使用抗菌過程中除了嚴重感染患者復查血常規外，其他患者均不復查血常規，90%的患者是一直使用抗菌藥物到出院。

3 討 論

通過此次調查分析發現，外科系住院患者使用抗菌藥物，使用率達98%，Ⅰ類切口手術（閉合性骨折）預防性選用抗菌藥物檔次過高，高檔次抗菌藥物使用率占13.4%。與文獻[4]對比，表現在術前0.5～2h給藥率極低，重視術后預防性使用抗菌藥物的時間，使用時間最短的是6d，嚴重超過衛生部有關規定[5]。Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物不合理以骨科最為突出，平均用藥天數為（8±0.3）d，檢查人員認為按照《云南省抗菌藥物臨床應用指導原則》應該及時停止使用，但是，由于臨床醫師的不合理用藥習慣，擔心手術過程污染，一味強調術感染的嚴重性，導致檢查人員與臨床醫師經常發生爭執。綜合分析各科室用藥情況，各科室用藥存在明顯的用藥特征。如婦產科剖宮產術5～6d的抗菌藥物使用期限不分感染情況。這種習慣用藥特點，與有關文獻[6]相符。由于專科特點，在判斷上缺乏統一執行標準，難于處罰。對剖宮產患者圍手術期抗菌藥物應用情況，與有關文獻[7]對比，應用的時間長，聯合用藥率高，抗菌藥物選用不統一。綜合分析，醫師未嚴格執行《云南省抗菌藥物臨床應用指導原則》，養成經驗性用藥習慣及缺乏明確抗菌藥物使用的停止時間，是導致不合理使用抗菌藥物的主要原因。抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度 （AUD）、血常規檢查、細菌培養加藥敏實驗率等，是“2011年抗菌藥物專項整治活動方案及醫療質量萬行”必須檢查的項目，也是診斷細菌、支原體等感染的可靠指標，血常規檢查可以在短時間內出結果。因此，我們認為杜絕上述問題的出現必須有一個量化的考核標準，各醫院分管領導必須親自督促檢查此項工作，成立抗菌藥物臨床使用管理領導小組。這樣便于抗菌藥物臨床使用管理領導小組人員進行檢查，使醫院抗菌藥物使用率控制在合理范圍內。①每月住院患者抗菌藥物使用率控制在60%。②Ⅰ類切口手術病例，預防性使用抗菌藥物不超過30%。③Ⅰ類切口手術病例，給藥時間必須控制是在術前30min～2h內，Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物時間不超過24h。④預防性用藥必須遵循抗菌藥物分級管理規定。⑤預防用藥超過衛生部有關規定時間，必須有血常規或者藥敏實驗報告支持。⑥聯合使用抗菌藥物必須有藥敏試驗結果支持，在3d之內必須復查血常規，正常后必須停止靜脈使用抗菌藥物。⑦切口感染患者必需及時向醫院有關部門報告。⑧加強醫院感控管理、手衛生及無菌操作，杜絕術后感染的發生。⑨醫院領導應將此項工作列為一把手工程，認真落實同時抗菌藥物臨床使用情況。⑩醫院應成立抗菌藥物臨床使用管理領導小組，每月按時進行指標督促檢查，將檢查結果列科室年終考核項目，并作為臨床醫師定期考核、晉升、評先評優的重要指標。

總之利用WBC計數和分類，細菌培養加藥敏實驗作為質量管理的標準來衡量使用抗菌藥物是否合理。上述10點意見，筆者認為手術后不合理使用抗菌藥物的現象可以制止。

[1]沈燕君,周惟,許兆君,等.綜合性醫院抗菌藥物臨床使用調查[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(2):201-203.

[2]云南省醫學會編印.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2005.

[3]吳再德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:159.

[4]王真,王長江.380例I類切口手術圍手術期抗菌藥物使用分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2010,10(4):310.

[5]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[6]繆曉輝.抗菌藥物臨床應用中的問題與對策[J].中華醫院管理雜志,2005,21(2):122-125.

[7]方英立,謝青,周文.剖宮產患者圍手術期抗菌藥物應用分析[J].中國醫院藥學雜志,2006,26(1)59-60.