汶川地震1年后北川干部創傷后應激癥狀及其與焦慮抑郁的關系

黃國平 吳俊林

災害事件作為應激源，對受災人群造成近期和遠期創傷性心理和生理反應是非常普遍和嚴重的，據Toukmanian 等報道，有大量死傷人數、大規模破壞的災害將導致幸存者更嚴重、更長期的心理問題。此次5·12 汶川特大地震震級達到8級，烈度達10 級以上，極可能導致受災群體發生嚴重持久的心理問題。北川干部作為一個特殊群體，既是地震受災群體，又是災后重建的組織者，不僅要承受地震造成的嚴重傷害，而且還要承擔重建家園、服務民眾的高強度工作壓力，這可能進一步導致心理問題的嚴重性和持續化。所以，對災后1 年北川干部的心理狀況進行探討，不僅有利于對北川干部進一步實施心理干預提供科學指導，而且還關系到災后重建的完善、服務能力的提升和社會和諧等重大問題。

1 對象和方法

1.1 對象 在2009 年5 ～8 月期間以北川縣為抽樣框架，排除未親歷地震者，采用隨機-整群抽樣方法對北川縣事業單位的2300 名干部(公職人員)進行問卷調查。共發放問卷2300 份，回收有效問卷2055 份，有效問卷回收率為89.35%，其中 男 性 1342 人(65. 30%)，女 性 713 人(34.70%);年齡在18 ～60 歲之間，平均年齡38.44歲;漢族1015 人(49. 39%)，羌族1040 人(50.61%)，親人遇難者1148 人(55.86%)，無親人遇難者907 人(44. 14%);身體受傷者438 人(21.31%)，無身體受傷者1617 人(78.69%)。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般情況調查表:根據研究目的及內容而自行設計，主要用于采集性別、民族、年齡、受教育程度、婚姻狀況、親人遇難、房屋倒塌、身體受傷等信息。②創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)檢查量表平民版［1］(PCL-C):美國創傷后應激障礙研究中心于1994 年根據DSM-Ⅳ制定的，中文版由姜潮教授等于2003 年完成。評估普遍人群在平常生活(相對戰時而言)中遭遇創傷后的體驗而設計，共17項，每項癥狀的嚴重程度按1 ～5 級評分。總分范圍17 ～85 分，其中17 ～37 分提示無明顯PTSD 癥狀，38 ～49 分提示有一定程度的PTSD 癥狀，50 ～85 分則提示有較明顯PTSD 癥狀。評分越高表示PTSD 發生的可能性越大。③焦慮自評量表［2］(self-rating anxiety scale，SAS):Zung 于1971 年編制，用于評定焦慮病人的主觀感受，共20 個項目，分4 級評分。④抑郁自評量表［2］(self-rating depression scale，SDS):William W. K 和Zung 于1995 年編制，用于評估抑郁癥狀的嚴重程度，共20 個項目，按1-4 級評分，分數越高，抑郁程度越嚴重。

1.2.2 調查方法 由受過培訓的專業人員在北川縣人民醫院統一組織實施，首先向調查對象進行自我介紹及支持性溝通，以確立良好的調查關系，然后介紹調查目的和填寫方法并進行個別中性釋疑，調查者根據自己的情況自填問卷。個別不能書寫者可口述，由調查員如實填寫。

1.2.3 統計分析 采用SPSS17.0 統計軟件進行t 檢驗、方差分析、Pearson 相關分析。

2 結 果

2.1 PCL-C 總分及各癥狀陽性分布情況 PCL-C 結果的癥狀學分析:在全部樣本中，360 人(17. 5%)PCL- C 得分在38 ～49 分，451 人(21.9%)得分大于49 分，1341 人(65.3%)再體驗癥狀陽性，780 人(38. 0%)回避/麻木癥狀陽性，1076 人(52. 4%)警覺增高癥狀陽性，695 人(33.8%)三大癥狀均呈陽性。見表1。

表1 PCL-C 總分及各癥狀陽性分布

2.2 北川干部SDS 和SAS 得分與國內常模比較 經兩樣本t 檢驗，北川干部SDS 和SAS 得分均顯著高于國內一般人群得分(P ＜0.001)。見表2。

表2 北川干部SDS、SAS 得分與國內常模比較(分，±s)

表2 北川干部SDS、SAS 得分與國內常模比較(分，±s)

注:1)P ＜0.001。

2.3 北川干部心理狀況的社會人口學影響因素分析 PCL-C 總分、再體驗癥狀群得分和回避/麻木癥狀得分在民族、年齡、受教育程度、婚姻、親人遇難、房屋倒塌、身體受傷方面均存在差異顯著性(P ＜0.05);SDS 總標準分在受教育程度、房屋倒塌、身體受傷方面均存在差異顯著性(P ＜0.05);SAS 總標準分在性別、民族、年齡、受教育程度、婚姻、親人遇難、房屋倒塌、身體受傷方面均存在差異顯著性(P ＜0.05)，結果見表3，4。

表3 北川干部創傷后應激癥狀的社會人口學因素分析

表4 北川干部焦慮抑郁狀況的社會人口學因素分析

2.4 SDS、SAS 與PCL-C 的相關分析 Pearson積距相關分析結果顯示，PCL-C 總分及各分量表得分與SDS 和SAS 得分均顯著正相關，見表5。

表5 北川干部創傷后應激癥狀與焦慮抑郁的相關分析(r)

3 討 論

創傷后應激障礙(PTSD)是一種常見的精神障礙，研究資料顯示，一般人群PTSD 的終身患病率為7.8%，女性為10.4%，男性為5.4%。趙丞智等發現地震后PTSD 患病率在3 個月內為18.8%，9 個月內為24.2%;王相蘭［4］等對汶川地震受災人群調查顯示，災后第2 周大部分災民存在PTSD 癥狀，其中26.0%符合DSM-ⅣPTSD 癥狀學診斷標準;汪向東等對張北地震受害人群的調查表明，三個月內PTSD 的發生率為18.8%。然而，以上研究主要集中在1 年以上。因此，本研究在汶川地震1 年后對地震極重災區北川的干部進行了心理健康狀況調查顯示，33.8%符合DSM-ⅣPTSD 癥狀學診斷標準，高于上述文獻報道。這可能與北川干部本身既是地震嚴重破壞的受災者，又是抗震救災和災后重建繁重和持續任務的承擔者，遭受精神創傷的可能性顯著增加有關，此可能是1 年后PTSD 篩查陽性率高居不下的重要因素，當然各研究間的差異可能與調查時間不一致、調查對象和使用的調查工具不同也有關。此外，65.3%的干部反復出現地震相關的痛苦體驗，52.4%的干部會出現警覺增高癥狀，38.0%的干部會出現回避/麻木癥狀。這部分群體雖然不滿足PTSD 診斷的癥狀學標準，但是亞臨床癥狀的出現同樣會導致個體產生痛苦體驗并損害其社會功能。因此，不但要重視PTSD 患者的心理干預，同樣也有必要對PTSD 部分癥狀陽性群體進行心理干預，提高其生存質量。

對焦慮、抑郁狀況調查分析顯示，北川干部SAS 及SDS 得分均顯著高于一般正常水平，說明雖然地震過去1 年，北川干部仍可能存在嚴重的焦慮、抑郁癥狀。盡管政府和社會各界予以了及時有力的災后援助，但有研究［5，6，8］表明，一方面有創傷經歷的個體往往存在社會網絡和支持的利用能力下降，他們對知覺到的社會支持感覺不到滿意，而增加了抑郁和焦慮體驗;另一方面，PTSD 者本身可能缺乏實際的社會支持，因為有創傷的個體常對自身與他人關系存在認知的扭曲，對日常應激源有更強的易感性，從而導致不健康的人際關系及應對資源的缺乏，這甚至包括來自家庭內部支持的有限性，因為不良的人際關系包括不健康的家庭關系，也有可能其家庭成員本身有遭受創傷的經歷，所以不可能提供有效的支持，而增加抑郁和焦慮情緒。反之，抑郁癥本身會造成社會資源的流失且在其癥狀的任何改善之前可能需要社會的支持和補償。由此可見，實際的和體驗到的社會支持的缺乏可能是PTSD 和抑郁發生與發展共同的第三方因素。當然這些焦慮抑郁癥狀的高發生率與地震本身的破壞性強和干部群體工作壓力大也密切相關。

本研究提示，親人遇難、房屋倒塌、身體受傷等“喪失”明顯者，其創傷后應激癥狀、焦慮抑郁癥狀更為突出，且創傷后應激癥狀與焦慮抑郁顯著正相關。研究表明，喪失往往導致嚴重的悲傷反應，尤其是因親人死亡的喪失感導致的悲傷反應與抑郁癥和PTSD 密切相關;在2000 年的美國精神疾病診斷與統計手冊(第4 版)中，已將與悲傷相關的一些反應納入抑郁癥或PTSD 診斷。創傷性事件對個體的自我意識存在嚴重的影響，特別是有關信念、自尊、能力和價值的認知圖式遭受損害，病態的認知圖式可能在PTSD 共病抑郁的過程中發揮了重要作用［7］，因為病態的認知圖式往往會破壞個體利用社會網絡和支持以減輕心理傷痛的能力。此外，PTSD 患者常存在與創傷事件相關的內疚感，創傷經歷、內疚、抑郁是創傷的三個發展階段，甚至過渡的或不適當的內疚就是抑郁癥的一種癥狀。

此外，PTSD 與抑郁癥這兩個障礙均包含了五羥色胺轉運體啟動子的S/S 多態性，與抑郁癥的復發和抗抑郁的治療反應有關的FKBP5 的多態性是PTSD 和嚴重抑郁的危險因素［9］。創傷性事件可能是除了創傷后應激障礙觸發其他焦慮癥的一個共同的環境扳機點，在PTSD 患者中，遺傳因素大約能解釋廣泛性焦慮癥共病變異的60%［10］。這為PTSD 共病焦慮抑郁癥提供了生物學等證據。這也部分解釋了1 年后北川干部PTSD 癥狀與焦慮抑郁正相關的現象。但是，也有可能是地震發生之前就已存在的焦慮癥狀從而增加了創傷暴露的風險，隨后，導致創傷后應激障礙的發生與發展。

綜上，地震1 年后，北川干部心理健康狀況總體上堪憂，喪失明顯者，其創傷后應激癥狀、焦慮、抑郁癥狀更為顯著。提示，在針對北川干部的心理干預時，不僅要注意創傷后應激癥狀，也要同時干預高發生率的焦慮抑郁等合病情況，特別是要注意首先干預那些喪失明顯的受災人群。本研究的不足，一是未設立同期對照組，多數指標與常模比較時可能受到時間遷移的影響;二是創傷后應激癥狀與焦慮抑郁的關系問題，它們是同一病因的不同表型還是根本上就是有著不同病理生理機制的疾病類型還需要進一步深入研究。

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3 Kuo H W，Wu SJ，Ma TC，et al.Posttraumatic symptoms were worst among quake victims with injuries following the Chi-chi quake in Taiwan［J］.J Psychosom Res，2007，62(4):495～500.

4 王相蘭，孫先廣，韓自力，等.早期創傷后應激障礙癥狀清單平民版最佳篩查界值ROC 分析［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2009，17(10):933～935.

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7 Nixon RD，Resick PA，Nishith P.An exploration of comorbid depression among female victims of intimate partner violence with posttraumatic stress disorder［J］.J Affect Disord，2004，82(2):315～320.

8 Vranceanu AM，Hobfoll SE，Johnson RJ.Child multi-type maltreatment and associated depression and PTSD symptoms:the role of social support and stress［J］.Child Abuse Negl，2007，31(1):71～84.

9 Binder EB，Salyakina D，Lichtner P，et al.Polymorphisms in FKBP5 are associated with increased recurrence of depressive episodes and rapid response to antidepressant treatment［J］.Nat Genet，2004，36(12):1319～1325.

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