楚雄州職工大病補充保險運行情況分析

永培映 金利東 劉昌偉

楚雄州職工大病補充保險運行情況分析

永培映1金利東2劉昌偉1

（1人保健康楚雄中心支公司 楚雄州 675000；2楚雄州人力資源和社會保障局 楚雄州 675000）

楚雄州職工大病補充保險引入商保公司，采取合署辦公方式，共同經辦管理。2008—2010年，除州本級、楚雄市的基金收支差異分別為-6.15%、-6.73%，祿豐縣為7.32%外；其他縣市患者在州內定點醫療機構支付的大病補充保險醫療費用，與繳納的保費比例基本一致。但異地轉診比例高，達43.48%，醫療費支出占總賠款支出的52.03%。已成為基金支出的最大風險點。

職工；大病保險；情況分析

1 調研方法

采用定量分析方法，對楚雄州城鎮職工大病補充保險，以2008年至2010年不同醫療機構、不同病種、不同地域的數據進行比對分析，查找造成基金不合理支出的原因。

2 調研流程

前期資料收集、方案設計與論證、訪問員培訓及各項準備工作、實施調研（數據的收集、復核與整理、對數據進行分析）、撰寫調研報告（根據分析報告提出控制不合理醫療費用的建議）、為政府提出公共衛生預防建議。

3 經辦主體、結果及分析

3.1 經辦主體

表1 2008-2010年職工大病補充保險參保情況統計表（單位：萬元）

表2 2008-2010年職工大病補充保險賠款支出情況統計表（單位：萬元）

根據《云南省人民政府關于貫徹落實國務院保險業改革發展文件的實施意見》（云政發[2006]174號）、《楚雄州人民政府關于貫徹落實省政府保險業改革發展文件的實施意見》（楚政發[2007]36號）的相關精神，州政府引入商業保險公司，以州人力資源和社會保障局管理為主導，中國人民健康保險股份有限公司進行風險管理，以合署辦公方式進行合作。其中，人社部門的主要任務有四項：一是負責全州大病補充醫療保險業務的管理和經辦服務；二是負責根據年度大病保險基金收支情況，適時制定或調整醫療保險政策；三是與健康保險公司共同采集理賠案件明細清單及就診醫院的醫療費用結算數據，并授權保險公司依法核查有關醫院的醫療費用，完成稽核調查工作；四是對健康保險公司在合作業務中的政策指導及操作流程、業務質量、財務數據的監督、檢查。健康保險公司的主要任務有四項：一是協助醫保經辦機構對參保人員管理及具體業務的經辦；二是按季度對大病保險的費用發生情況統計分析，提出合理化建議供政府部門參考，為制定相應政策提供準確依據；三是對轄區內的定點醫療機構進行實時監控，杜絕定點醫療機構發生違規、違法行為；四是健康保險公司根據轄區參保人員的需要，提供轉外就醫專家、醫院預約轉診銜接服務，并在醫保經辦機構授權下，對異地就醫者進行事中監控、核實就醫事實、開展異地就診醫療費用預審工作。四年來雙方合作良好。

表3 各縣市在州內大病醫療費用發生情況

表4 2008-2010年惡性腫瘤費用發生情況（單位：萬元）

3.2 保費收入分析

2010年，城鎮職工大病補充保險參保人數為21.5萬人，其中州本級參保人數占32.4%，祿豐、楚雄分別占16.6%和11.6%。全州3年參保人數平均增長近4%，保費平均增長近15%（見表1）。

3.3 基金支付情況分析

2008年至2010年，職工大病補充保險共處理賠案6683件，支付賠款8603萬元。3年案件平均增長率為42.07%，賠款平均增長率為46.46%，賠款絕對增長率高達339.38%。全州3年件均賠款為12873.27元，件均最高的州本級為14090.08元（見表2）。

3.4 支付州內定點醫療機構基金情況分析

在本州內，職工大病補充保險基金使用情況基本正常，即除了州本級、楚雄市、祿豐縣收支差異分別為-6.15%、-6.73%和7.32%外，其他縣市患者在州內定點醫療機構支付的大病補充保險醫療費用，與各縣市參加大病補充保險所交納的保費比例基本一致（見表3）。

3.5 職工大病補充保險主要疾病分析

對全州城鎮職工大病補充保險3年來的10種主要疾病進行統計發現，在處理的6683件賠案中， 惡性腫瘤、骨科疾病、慢性腎功能衰竭、心腦血管疾病、胰腺炎、白血病、肝硬化、糖尿病、高血壓、主動脈病等10種疾病就占了5099件，占比達76.3%，10種疾病3年共支付賠款6697.48萬元，占總賠款的77.85%。下面重點分析如下三種疾病的發生及費用等情況。

惡性腫瘤：全州3年共進入大病補充保險報銷2388件，占大病補充保險案件數的35.73%，占參加大病補充保險總人數的3.8‰。共支付賠款2821萬元，占全州大病補充保險賠款總數的32.79%。惡性腫瘤是對我州城鎮職工身體健康威脅最大的疾病，數據表明，該病有逐年增長比例較高的趨勢，在參保人數基本不變的情況下，3年平均進入大病報銷的賠案增速高達48.5%。其中南華縣發病率較高，3年惡性腫瘤患者達172人，占參加城鎮職工大病補充保險總人數的6.4‰（見表4）。

表5 各縣市異地轉診情況統計（單位：萬元）

慢性腎功能衰竭：是目前進入大病報銷的第二大病種，全州3年共發病935件，支付賠款1072萬元，其中州本級458件，占全州發病總件數的48.98%，占州本級參保人數的2.3‰。永仁縣57件，占參保人數的2.7‰。

心腦血管疾病：3年全州共進入大病報銷749件，支付賠款1006.4萬元。其中永仁、武定發病比例相對較高，分別占全縣3年參保人數的2‰和1.9‰。

3.6 異地轉診情況分析

2008—2010年，異地轉診案件2906件，占全州職工大病補充保險總案件6683件的43.48%。3年賠款合計8603.2萬元，其中異地轉診支付賠款4475.91萬元，異地轉診醫療費支出占總賠款的52.03%。異地轉診件均賠款為15402.32元，高于全州3年件均賠款12960.54元的2441.78元。3年異地轉診人數占參保人數比例較高的縣為武定、永仁、元謀、祿豐、南華，分別為7.7‰、6.0‰、5.6‰、5.3‰、5.3‰（見表5）。

4 對策與建議

4.1 制定科學合理繳費比例。分析發現，3年基金支出平均增速高達46.46%，而保費收入增速平均僅為15%，收支的不平衡，最終將導致政策執行的不可持續。建議圍繞“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，認真測算分析，制定科學合理的繳費比例，使大病補充保險基金收入增長與支出增長保持一致。

4.2 控制不合理費用支出。制定適當的個人自付比例，鼓勵參保患者參與成本管理，如監督、舉報醫療服務提供中的違規行為；改革簽約定點醫療機構管理體制，將簽約管理權交給保險機構，醫保、衛生部門監督醫療機構和保險機構的業務往來關系，對醫療機構提供技術上的指導；合理使用新材料、新技術，對衛生、物價等部門立項的項目，應納入支付范圍，待批的項目應由定點醫院提出申請，醫保部門進行綜合分析，確定是否納入支付范圍。

4.3 加強異地轉診管理。數據顯示，職工大病補充保險3年異地轉診案件數，占總案件數的43.48%。異地轉診醫療費支出占總賠款支出的52.03%。已成為基金支出的最大風險點。建議嚴格異地轉診審批手續，可轉可不轉的原則上不批；控制異地轉診費用，適當降低報銷比例；加強本地醫療技術力量的培養，穩定就地就醫；加大醫療機構的投入，整合醫療機構資源，盡可能地滿足群眾日益增長的醫療服務需要。

4.4 建立舉報激勵制度，加大監管力度。首先是通過設置舉報箱、舉報電話等，拓寬監督舉報渠道；其次是建立獎勵機制，鼓勵公眾對違規、欺詐行為進行監督和舉報；對定點醫療機構制定考核獎懲辦法，考核結果與基金支付、定點資格直接掛鉤，使定點醫療機構樹立自我約束、自我規范、自我管理的意識，提高醫療服務質量，合理使用醫療保險基金。

[1]趙曼.社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避[J].財貿經濟,2003(2).

[2]王桂敏.完善醫療保險社會監督機制促進醫療保險事業健康發展[J].中國衛生質量管理,2009,16(2).

[3]唐蕓霞.醫療費用增長對醫療保險基金的影響及對策研究[J].江西財經大學,2007(4).

An Operation Analysis of Supplementary Insurance for Staffs’ Serious Illness in Chuxiong Prefecture

Peiying Yong1, Lidong Jin2, Changwei Liu1(1The Center Branch of Chuxiong of the Insurrance Company of Human Health, Chuxiong, 675000,2The Bureau of Human Resources and Social Security of Chuxiong, Chuxiong, 675000)

The Introduction of commercial insurance company to supplementary insurance of staffs’serious illness in Chuxiong takes a mode of allied offices, and also offices could co-handle and co-manage.Through 2008 to 2010, the fund revenue and expenditure differences of prefectural level in Chuxiong and City of Chuxiong is -6.15% and -6.73%, and Lufeng County is 7.32%.While in other counties, the cost that patients pay for the complement insurance of a serious illness in designated medical institutions within Chuxiong Prefecture basically agree with the insurance premium rate who pay for.However, the rate of referral in different places remains high, is about 43.48%.Hence, medical expenses take a proportion of 52.03% in the total indemnity expenditure.As a result, this has become the most serious risk point for the fund expenditure.

staff , insurance for serious illness, situation analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.20

2012-8-6

永培映，中國人民健康保險股份有限公司楚雄中心支公司總經理、高級經濟師，主要研究方向：醫療保險、疾病與健康管理。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）