胸腔鏡輔助小切口肺大泡切除術55例臨床分析

呂忠元 吳宏艷 魏玉峰

肺大泡是胸外科常見病，其破裂常引起自發性氣胸，為胸外科急癥之一。傳統的治療方法是開胸探查及胸腔閉式引流術。隨著外科腔鏡技術的發展，胸腔鏡輔助肺大泡切除術已經為越來越多的外科醫生所接受。在電視胸腔鏡輔助肺大泡切除術(VATS)應用的過程中，出現了電視胸腔鏡輔助小切口手術(VMAT)［1］。本科自2007年開展VMAT以來，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集2007年2月～2010年2月在本科住院治療的147例肺大泡患者的臨床資料，所有患者均在術前經胸部X線或胸部CT診斷為肺大泡。將患者按照手術方式分為3組，開胸手術組(OPEN組)，電視胸腔鏡輔助肺大泡切除術組(VATS組)和電視胸腔鏡輔助小切口組(VMAT組)。其中OPEN組共40例，男17例，女23例，年齡17～72歲，平均45.67歲;VATS組共52例，男30例，女22例，年齡21～76歲，平均43.21歲;VMAT組共有患者55例，男31例，女24例，年齡15～69歲，平均45.07歲。

1.2 VMAT手術方法 術前準備同電視胸腔鏡，采用全身麻醉，雙腔氣管內插管，患者取健側臥位，墊高腋下。選取患者患側腋中線第7或第8肋間，平行肋間方向切開約1.5 cm，對健側肺臟行單側通氣，開放患側氣管。從切口經套管置入胸腔鏡進行觀察，了解病變部位粘連及肺大泡等的情況。根據觀察到的病變部位，在相應胸壁投影部位沿肋間方向切開4～6 cm左右切口，用小開胸器撐開，此時可由麻醉師輕微膨肺配合了解肺大泡病變情況。進行探查、分離、止血等操作，切除直徑≥1 cm的肺大泡，切除時可以先鉗夾肺大泡基底部，輕輕牽拉至切口下易于切除;對于直徑＜1 cm的肺大泡給予荷包縫扎。胸腔內注入生理鹽水，麻醉師配合膨肺并改通氣方式為雙肺通氣，觀察有無漏氣與出血，對于病變明顯的患者可用紗布擦拭胸膜或在肺尖部噴灑無菌滑石粉，最后通過胸腔鏡切口放置引流，縫合切口后術畢。

1.3 觀察指標 記錄患者的手術時間、術中出血量、并發癥(肺炎、肺不張)、術后24 h胸腔引流量、引流管拔出時間以及隨訪肺大泡復發率。

1.4 統計學處理 本研究所得數據均采用SPSS 10.0軟件進行分析處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間差異用t檢驗;率用百分比表示，組間差異采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 VATS組與VMAT組手術時間較OPEN組明顯縮短(P＜0.05)，而VMAT組較VATS組縮短更加明顯(P＜0.05);與OPEN組相比，VATS組與VMAT組術中出血量均明顯減少，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但VATS組與VMAT組之間差異無統計學意義(P＞0.05);與OPEN組相比，VATS組與VMAT組并發癥發生率均顯著降低(P＜0.05)，VMAT組較 VATS組降低更加明顯(χ2=44.46，P＜0.05)。詳見表1。

表1 OPEN組、VMAT組、VATS組手術相關指標比較

2.2 術后相關指標 與OPEN組相比，VATS組與VMAT組術后引流量均顯著減少(P＜0.05)，且VMAT組比VATS組減少更加明顯，差異有統計學意義(P＜0.05);與OPEN組相比，VMAT組與VATS組術后拔管時間均明顯縮短(P＜0.05)，VATS組與VMAT組之間差異無統計學意義(P＞0.05);出院后1年對患者進行隨訪，行胸部X線檢查，VMAT與VATS組無一例復發，而OPEN組有3例復發。詳見表2。

3 討論

多種病因作用于機體，使肺組織結構發生病變，加之肺泡內壓力升高，肺泡壁會相互融合，病變不斷進展，在肺臟中形成巨大的囊泡狀病變，即肺大泡。肺大泡患者在劇烈咳嗽、猛烈呼吸以及屏氣時，驟然升高的肺內壓力可以導致肺大泡突然破裂，從而形成自發性氣胸［2］。這種常見的胸外科急癥，常見于體型瘦長的年青男性，臨床診斷上多依賴于胸部X線及CT檢查。雖然患者可以通過自愈或閉式引流治愈本病，但本病復發率較高，有研究報道單次發作后復發率為20%左右，兩次發作后復發率升高到50%，三次發作后復發率甚至可以升高到80%［3］。因此，對于此病，多數學者主張手術治療。

表2 OPEN組、VMAT組、VATS組術后相關指標比較

目前，本病的手術治療方式有兩種:開胸手術與胸腔鏡手術。傳統開胸手術有創傷大、出血多、術后肺功能降低等缺點，與之相比，新興的腔鏡外科則具有創傷小、恢復快、對呼吸功能影響小等優點［4］。本研究對開胸手術患者與胸腔鏡手術患者進行比較分析，胸腔鏡手術無論是在術中出血量、手術時間、引流量、引流管放置時間，還是在并發癥發生率、復發率等方面都優于傳統開胸手術，說明胸腔鏡手術有著不可代替的先進性。

在胸腔鏡推廣應用的同時，發展出了胸腔鏡輔助小切口手術(VMAT)，也屬于微創手術，因此除了具有胸腔鏡手術的一般特點外，還具有自身的鮮明特色。本次研究發現，與胸腔鏡輔助手術(VATS)相比，VMAT手術時間顯著縮短，并發癥發生率更低，術后胸腔引流量更少。有研究稱，對于胸腔粘連嚴重VATS分離較為費時且不安全，此時應采用VMAT，可以在直視下進行分離，因此更為合適。此外，VMAT手術相當節省手術耗材，具有經濟性的優勢。

綜上所述，胸腔鏡治療肺大泡具有傳統手術無法比擬的先進性，而VMAT切除肺大泡治療自發性氣胸，具有創傷小、引流量少、手術指征寬等優點，更加便于臨床推廣應用。

［1］潘鐵成，殷桂生．胸心外科急癥和并發癥［M］．北京:人民衛生出版社，2006:25．

［2］杭慶雨，付強．電視胸腔鏡治療自發性氣胸68例［J］．河南外科學雜志，2008，14(4):62 －63．

［3］劉延昌．腋下小切口治療自發性氣胸20例［J］．實用醫藥雜志，2003，8(20):603 －604．

［4］蔣豪杰．電視胸腔鏡輔助小切口治療肺大泡臨床體會［J］．四川醫學，2009，6(6):951 －953．