1236例膽囊疾病臨床病理分析

許健東

(婺源縣人民醫院病理科，江西 婺源333200)

因臨床早期診斷及區別膽囊良惡性病變仍較困難，所以迫切需要找出臨床病理關系。作者對我院1236例膽囊切除術后標本的臨床及病理學資料進行回顧性分析,為臨床制定預防及早期診斷膽囊癌方案提供科學依據,現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1236例膽囊標本均來自在我院外科手術治療的患者，其中男性389例,女性847例,男女比例約為1:2.2;患者年齡最小16歲,最大81歲,平均年齡45.7歲,68.2%的患者分布在31歲～60歲年齡段。

1.2 主要臨床表現 患者有反復間斷性發作的右上腹疼痛不適,并向右肩或胸背部放射，莫菲氏征陽性。伴黃疸者91例(7.4%),伴寒戰及發熱者169例13.7%。

1.3 病理學檢查 標本經10%福爾馬林固定,觀察膽囊的形態，膽結石、膽囊息肉的大小、數目,分析結石成分,選取膽囊底、體、頸部組織石蠟包埋,切片,HE染色,光鏡觀察膽囊的病理組織學改變,診斷參照有關標準[1]進行。

2 結果

2.1 切除的膽囊均有炎性改變，除去一般性炎癥表現常見膽囊疾病發病率前兩位的是膽囊結石836例67.6%，膽囊息肉217例17.6%。膽囊癌78例其中意外膽囊癌有15例，見表1。

表1 膽囊疾病患病率與性別及年齡關系

2.2 膽囊結石標本分析 1236例膽囊標本中膽囊結石患者有836例，女性患者有621例占74.3%，男性患者215例占25.7%。結石數目1個至數百個,大小由泥沙樣、小米粒大至乒乓球大不等。膽固醇結石428例(51.2%),混合性結石365例(43.7%),膽色素結石43例(5.1%)。病理改變：膽囊壁增厚，黏膜不同程度的單核細胞浸潤和纖維化，結石壓迫區黏膜有缺損、糜爛、及潰瘍形成。偶爾有彌漫性鈣化，稱為“瓷性膽囊”。部分合并急性化膿炎改變,部分膽囊黏膜間質內膽固醇沉著及黏膜膽固醇息肉形成。有些黏膜上皮細胞變性、壞死、增生或化生甚至發生不典型增生。

2.3 膽囊息肉及膽囊腺瘤標本分析 膽囊息肉女性多見，可發生在膽囊的任何部位，部分病例同時伴有膽囊結石。以膽固醇息肉最為常見54.6%，其次為炎癥性息肉38.3%、腺瘤樣增生7.1%。膽囊腺瘤34例。病理改變：膽固醇息肉外觀黃色，乳頭狀，有纖細蒂，易摘落，部分多發。鏡下：上皮立方形，見較多吞噬脂質的泡沫細胞。炎性息肉鏡下可見纖維結締組織增生，有淋巴細胞，漿細胞浸潤。腺瘤樣增生見疣狀增生物，上皮呈腺瘤樣增生，非腫瘤性改變。本組膽囊腺瘤大多數為單發，少數多發，并以管狀腺瘤多見。部分病例上皮見鱗化及不典型增生。

2.4 膽囊癌標本分析 本組病例中膽囊癌有78例，術前經B超或CT提示膽囊癌有63例，術后發現的意外膽囊癌有15例。77.0%發生在女性，而且74.3%發生在50歲以上的患者。術后隨訪：一年內生存35例，存活1～5年43例。病理改變：65例為腺癌，粘液腺癌7例。腺鱗癌5例，1例為未分化癌。均呈浸潤性生長，69例有淋巴轉移。56例(71.8%)膽囊內見結石。

3 討論

3.1 膽囊疾病與性別年齡的關系 如表1所示在本組病例中，膽囊疾病發生在女性遠高于男性，膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺瘤主要發生在31～50年齡組。而膽囊癌發病年齡>50歲占74.3%，男性18例，女性 60例，男女之比為 1：3.3，與Donohue JH等[2]報道的相符。

3.2 膽囊癌與膽囊結石的關系 膽囊癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一。它的病因仍不明確，流行病學調查膽結石可能是一個重要的致病因素。本組病例中，膽囊癌標本中71.8%的膽囊內見膽囊結石，略高于張永臻等[3]報道的69.2%，低于王鋒等[4]報道的76.8%。本組有結石的膽囊標本中常伴有黏膜上皮化生、增生、不典型增生等改變。有關研究已證明,膽囊黏膜的不典型增生與膽囊癌高度相關,而結石的存在正是這種損害的重要誘因。Henson等[5]報道200例因膽石病或膽囊炎切除標本中,發現83%有上皮增生,13.5%為不典型增生,3.5%為原位癌。困擾醫學界的是，膽囊癌缺乏早期診斷的腫瘤標志物，膽囊癌早期癥狀不典型，極易與膽結石相混淆，因此一旦確診，多已中晚期。加強對膽囊結石致癌的高危因素的認識和研究,是膽囊癌二級預防的關鍵,具有重要意義。在病理組織學檢查中病理工作者經常可見膽囊結石壓迫的部位周邊組織出現黏膜上皮單純增生到高度增生直至不典型增生和腸上皮化生等改變，說明膽囊結石長期的物理刺激加上黏膜的慢性炎癥以及慢性感染和細菌的代謝產物中的有害物質等因素綜合作用，膽囊黏膜會逐漸形成增生、不典型增生及癌變等一系列改變的。當然這一過程大約需要10年左右的時間，所以對一些高危膽囊結石病人進行預防性膽囊切除是非常必要的,膽囊切除是預防結石性慢性膽囊炎癌變的方法之一,可望能降低膽囊癌的發病率。而膽囊癌又好發于老年女性，故認為對患有膽石癥、膽囊炎的>50歲的女性，有反復發作史者，行預防性膽囊切除，對于膽囊癌具有早期發現，早期治療之意義。

3.3 意外膽囊癌發生的常見因素分析 本組意外膽囊癌發生率占膽囊癌的19.2%。這與我院近年來腹腔鏡膽囊切除術的普及以及術前診斷術中判斷和術中冰凍病理未開展等因素有關。本組意外膽囊癌中術前經B超、CT等影像學診斷為膽囊結石或膽囊息肉，術后病理確診為膽囊癌。對于平坦型和彌漫型膽囊癌，微小癌腫病灶與炎癥增厚的膽囊壁混合時，術前B超和CT均難以確診，這也是術前影像學檢查難以早期診斷膽囊癌造成意外膽囊癌發生的主要原因之一。我院由于未開展術中冰凍病理，只有術后石蠟病理報告后方才確診，這就要求手術醫生在術中對于取出的膽囊標本，應仔細剖檢，不能僅滿足于術前影像學檢查的診斷而疏忽大意，要打開膽囊擦凈膽汁后認真對膽囊黏膜面的性狀及是否有新生物等情況進行辨別，盡量減少意外膽囊癌的發生，最大限度避免再次手術對患者的創傷，也避免了因患者思想顧慮而拒行再次手術影響預后。另外病理科在條件允許的前提下盡早開展術中冰凍病理切片為臨床提供幫助。

[1]Rosai J.阿克曼外科病理學[M].回允中,譯.第9版.北京：北京大學醫學出版社，2006:1035-1060.

[2]Donohue JH,Stewart AK,Mench HR.The national cancer data base report on carcinoma of the gallbladder,1989-1995[J].cancer 1998,83(12):2618.

[3]張永臻,匡凌云,等.膽囊癌與膽囊結石關系的臨床研究[J].中國中醫藥咨訊,2009，1(5)：101.

[4]王 鋒,張志魁,王 輝,等.膽石癥2768例臨床病理分析[J].現代腫瘤醫學，2006，14(4)：455.

[5]Henson DE,Albores-Saavedra J.Carcinoma of the gallbladder:Histologic types,stage of disease,grade and survival rates[J].Cancer,2002,70(11):1493.